Условие
Пациент И., 48 лет, после интенсивной работы на садовом участке доставлен в отделение кардиологии службой скорой медицинской помощи в связи с впервые возникшей интенсивной болью в области сердца сжимающего и давящего характера, иррадиирующей в левое плечо, продолжающейся около 15 мин. Из анамнеза известно, что боль за грудиной ранее не возникала, он курит сигареты по 1 пачке в день, стаж курильщика — более 10 лет, за показателями АД не следит. При осмотре: избыточная масса тела (ИМТ — 32 кг/м²); абдоминальное ожирение (окружность талии — более 99 см); ЧСС — 78 в минуту, АД — 145/90 мм рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: общий холестерин — 7,1 ммоль/л, холестерин ЛПНП — 2,8 ммоль/л, триглицериды — 2,4 ммоль/л, глюкоза в крови натощак — 6,6 ммоль/л. На ЭКГ признаков острой коронарной недостаточности не выявлено. Уровень тропонина I и MB-фракции КФК в пределах нормальных значений.
Вопросы
1. Какие формы патологии (синдромы) развились у пациента? Какая из них основная? Имеется ли между ними хронологическая и патогенетическая взаимосвязь?
2. Каковы возможные причины и патогенез основной формы патологии у пациента?
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения вашего заключения? Назовите их результаты и сформулируйте ваше окончательное мнение.
4. Каковы принципы лечения пациентов при названных вами формах патологии? Назовите и обоснуйте их.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Впервые возникший приступ вероятной ишемической боли при нагрузке требует исключения острого коронарного синдрома. Однократные нормальные ЭКГ и тропонин не позволяют сразу отнести состояние к хронической стабильной стенокардии.
Механизмы развития
Физическая нагрузка увеличивает частоту сокращений, сократимость и напряжение стенки сердца → возрастает потребность миокарда в кислороде. При ограниченном коронарном резерве доставка не успевает за потребностью → обратимая ишемия и ангинозная боль. Возможный субстрат — коронарный атеросклероз, но он ещё не визуализирован.
Анализы и расчёты
Глюкоза натощак 6,6 ммоль/л соответствует нарушенной гликемии, а не достаточному доказательству диабета. ИМТ 32 кг/м² соответствует ожирению I степени у взрослого. Нормальный ранний тропонин означает отсутствие выявленного повышения в данном образце, а не гарантированное отсутствие инфаркта.
Ответы на вопросы
1. Основная проблема — впервые возникшая ангинозная боль; острый коронарный синдром пока не исключён. Имеются ожирение, атерогенные нарушения липидов, повышенное АД и нарушенная гликемия натощак. Их сочетание повышает вероятность коронарной болезни.
2. Вероятен дисбаланс доставки кислорода и потребности миокарда на фоне коронарного атеросклероза или сосудистой дисфункции. Курение и метаболические нарушения способствуют повреждению эндотелия и атерогенезу.
3. Нужны повторные ЭКГ и серийные высокочувствительные тропонины с учётом времени начала боли; эхокардиография оценивает функцию сердца. После исключения острого процесса коронарную анатомию и индуцируемую ишемию исследуют по клинической вероятности. Окончательные результаты этих исследований не заданы.
4. Сначала необходимо исключить и при подтверждении лечить острый коронарный синдром. Далее — коррекция курения, липидов, АД и углеводного обмена, антиангинальная терапия и, при установленной коронарной болезни, профилактика осложнений по показаниям.
Дифференциальный разбор
Необходимо различить острый коронарный синдром, стабильную нагрузочную ишемию и некоронарные причины боли. Отсутствие изменений между приступами не исключает ишемию.
Итоговая схема
Нагрузка + ограниченный коронарный резерв → дефицит кислорода в миокарде → ангинозная боль → необходимость исключения острого коронарного синдрома.
Литература: [1], [40], [41]