Условие
Ребёнок 2 лет 6 месяцев поступил в тяжёлом состоянии: заторможенность, бледность, систолическое АД 75 мм рт. ст., ЧСС 158/мин, капиллярное наполнение >3 с. На правом плече — гематома около 7 см; из раны нижней губы продолжает сочиться кровь, компрессия неэффективна. С рождения отмечались кожные кровоизлияния и кровоточивость дёсен при прорезывании зубов. Hb 55 г/л, RBC 1,8×10¹²/л; лейкоциты и тромбоциты нормальные. Фибриноген 2,2 г/л, протромбиновое время 12 с — в норме; АЧТВ 97 с — резко удлинено. Фактор VIII 11%, IX 82%, XI 102%, XII 88%; vWF:Ag 1%, vWF:RCo <1%.
Вопросы
1. Какие формы патологии представлены и какая из них является основной?
2. Как связаны эти формы патогенетически и хронологически?
3. Как развивается основная форма патологии?
4. Каковы принципы лечения и профилактики?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Основная патология — тяжёлая врождённая болезнь фон Виллебранда (БВ) 3-го типа. Она вызвала смешанный геморрагический синдром: слизисто-кожные кровотечения из-за нарушения первичного гемостаза и глубокие гематомы из-за вторичного снижения фактора VIII. На фоне продолжающейся кровопотери сформировались тяжёлая постгеморрагическая анемия и признаки геморрагического/гиповолемического шока.
Разбор клинических данных
Кровоточивость с рождения → врождённый, а не приобретённый дефект гемостаза.
Петехиально-слизистые кровотечения + кровоточивость дёсен → дефект первичного гемостаза, типичный для дефицита vWF.
Крупная гематома → присоединение коагуляционного компонента кровоточивости; при тяжёлом дефиците vWF снижается и фактор VIII.
Нормальные тромбоциты → тромбоцитопения как причина кровоточивости маловероятна.
Нормальные протромбиновое время и фибриноген при резко удлинённом АЧТВ → нарушен преимущественно внутренний путь коагуляции.
vWF:Ag 1% и vWF:RCo <1% → почти полное отсутствие количественного и функционального vWF; это ключ к 3-му типу БВ.
Фактор VIII 11% → снижение объясняется потерей стабилизирующей функции vWF, который в норме защищает VIII от протеолиза.
Hb 55 г/л + тахикардия + гипотензия + замедленное капиллярное наполнение → тяжёлая анемия и тканевая гипоперфузия вследствие кровопотери.
Заключение
Основной диагноз: болезнь фон Виллебранда 3-го типа — тяжёлый количественный дефицит фактора фон Виллебранда. Осложнения/следствия: выраженный геморрагический синдром, острая постгеморрагическая анемия; клинически — признаки гиповолемии и геморрагического шока.
Причины и условия
Этиологический фактор: наследственный дефект, приводящий к практически полному отсутствию vWF; для 3-го типа типично аутосомно-рецессивное наследование.
Условие реализации: травма слизистой губы, где локальный фибринолиз высок, а устойчивый первичный тромбоцитарный «пластырь» особенно важен.
Фактор, усиливший тяжесть: продолжающаяся кровопотеря на фоне уже тяжёлого врождённого дефекта гемостаза.
Механизмы развития
Практически отсутствует vWF.
Тромбоциты хуже прикрепляются к повреждённому субэндотелию через комплекс GPIb–vWF → первичная тромбоцитарная пробка формируется медленно и непрочно.
Одновременно фактор VIII лишается белка-носителя и быстрее удаляется из циркуляции → его активность падает.
Недостаток VIII снижает образование комплекса внутренней теназы → уменьшается генерация фактора Xa и тромбина → фибриновая стабилизация пробки ослабевает.
Получается смешанный тип кровоточивости: слизистые кровотечения и петехии + глубокие гематомы.
Продолжающаяся кровопотеря → уменьшение ОЦК и гемоглобина → снижение доставки O₂ тканям → симпатическая тахикардия и периферическая вазоконстрикция; при прогрессировании — гипотензия и декомпенсация.
Пусковое звено: дефицит vWF. Ведущее звено: нарушение адгезии тромбоцитов плюс вторичное снижение фактора VIII. Компенсация при кровопотере — тахикардия и вазоконстрикция; декомпенсация проявляется гипотензией и замедлением капиллярного наполнения.
Анализы и расчёты
АЧТВ 97 с ↑: отражает дефицит активности фактора VIII во внутреннем пути коагуляции.
Протромбиновое время 12 с — норма: внешний путь не страдает.
vWF:Ag 1% ↓↓↓: почти отсутствует белок vWF.
vWF:RCo <1% ↓↓↓: практически отсутствует vWF-зависимая функция взаимодействия с тромбоцитами.
Фактор VIII 11% ↓: вторичное снижение из-за отсутствия стабилизирующего vWF.
Факторы IX, XI, XII нормальны: изолируют дефект вокруг оси vWF–VIII.
Hb 55 г/л, RBC 1,8×10¹²/л ↓: тяжёлая анемия вследствие кровопотери.
Ответы на вопросы
1. Формы патологии: БВ 3-го типа — основная; геморрагический синдром; тяжёлая постгеморрагическая анемия; признаки геморрагического/гиповолемического шока. Обоснование — почти нулевые vWF:Ag и vWF:RCo, сниженный VIII, нормальные PLT и ПВ.
2. Хронология: врождённый дефицит vWF существует с рождения → повторные кровотечения → очередная травма слизистой вызывает длительную кровопотерю → развивается анемия и гиповолемия. Основная причина всей цепочки — БВ 3-го типа.
3. Механизм: нарушение vWF-зависимой адгезии тромбоцитов + потеря стабилизации VIII → слабая первичная пробка и недостаточная фибриновая стабилизация.
4. Лечение: при значимом кровотечении — концентрат vWF (часто vWF/FVIII; при рекомбинантном vWF и низком VIII в начале может понадобиться VIII), местный гемостаз и антифибринолитик для слизистых по показаниям. Десмопрессин при 3-м типе неэффективен. При тяжёлом фенотипе рассматривают регулярную профилактику концентратом vWF. Параллельно корректируют анемию/гиповолемию по клинической необходимости.
Дифференциальный разбор
Гемофилия A тоже дала бы низкий VIII и удлинённый АЧТВ, но не объясняет почти полное отсутствие vWF и выраженную слизисто-кожную кровоточивость. Тип 2N БВ может снижать VIII, однако vWF:Ag обычно не падает до 1%. Поэтому 3-й тип БВ подходит лучше всего.
Принципы коррекции и проверки заключения
Этиопатогенетически: заместить vWF и при необходимости фактор VIII.
Патогенетически: транексамовая кислота особенно полезна при слизистых кровотечениях, если нет противопоказаний.
Симптоматически: местный гемостаз, коррекция ОЦК и анемии, мониторинг гемодинамики.
Профилактика: план ведения перед операциями/стоматологическими вмешательствами, избегать препаратов, ухудшающих функцию тромбоцитов; при тяжёлом фенотипе — долгосрочная профилактика концентратом vWF.
Итоговая схема
Наследственный тяжёлый дефицит vWF → Нарушение адгезии тромбоцитов + снижение VIII → Слабая первичная пробка + недостаток фибрина → Слизистые кровотечения + гематомы → Кровопотеря → анемия → гиповолемия/шок
Литература: [1], [29]