Условие
Ребёнок 4 месяцев госпитализирован из-за крупной спонтанной гематомы мягких тканей бедра. У родителей повышенной кровоточивости нет. Фибриноген 3,8 г/л, протромбиновое время 13 с, тромбоциты 215×10⁹/л — нормальные; АЧТВ 134 с — резко удлинено. Фактор VIII 0,5%, факторы IX, XI, XII — в норме; vWF:Ag 115%, vWF:RCo 103% — нормальные. В тесте смешивания активность VIII после смешивания с нормальной плазмой составила 47% сразу и 53% через час.
Вопросы
1. Какие формы патологии представлены и какая из них является основной?
2. Как связаны эти формы патогенетически и хронологически?
3. Как развивается основная форма патологии?
4. Каковы принципы лечения и профилактики?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Тяжёлая врождённая гемофилия A: активность фактора VIII 0,5% (<1%). Изолированное удлинение АЧТВ и стойкая коррекция в тесте смешивания указывают на дефицит фактора, а не на циркулирующий ингибитор.
Разбор клинических данных
Спонтанная крупная гематома → коагуляционный тип кровоточивости, характерный для дефицита факторов свертывания.
Нормальные тромбоциты и протромбиновое время → первичный гемостаз и внешний путь сохранены.
АЧТВ 134 с ↑↑↑ → тяжёлый дефект внутреннего пути.
VIII 0,5% при нормальных IX, XI, XII → изолированный тяжёлый дефицит VIII.
Нормальные vWF:Ag и vWF:RCo делают тяжёлый количественный дефицит vWF маловероятным. При подозрении на тип 2N дополнительно исследуют связывание vWF с фактором VIII.
Тест смешивания корректирует показатель и после инкубации → дефицит фактора; клинически значимый времязависимый ингибитор VIII маловероятен.
Заключение
Тяжёлая гемофилия A (врождённый дефицит фактора VIII), проявившаяся спонтанным гематомным кровотечением. Активность VIII <1% соответствует тяжёлой форме.
Причины и условия
Этиология: патогенный вариант гена F8 на X-хромосоме; типично Х-сцепленное рецессивное наследование.
Отсутствие семейного анамнеза не исключает гемофилию: возможны новая мутация или бессимптомное носительство у матери.
Провоцирующий фактор не обязателен: при активности VIII <1% кровоизлияния могут возникать спонтанно.
Механизмы развития
Дефицит VIII нарушает образование комплекса внутренней теназы VIIIa–IXa на фосфолипидной поверхности.
Снижается активация X → образуется меньше Xa.
Уменьшается «тромбиновый взрыв» → фибриноген хуже превращается в плотный фибриновый каркас.
Первичная тромбоцитарная пробка может образоваться, но плохо укрепляется фибрином → отсроченные и глубокие кровотечения, гематомы, гемартрозы.
Анализы и расчёты
VIII 0,5%: критерий тяжёлой гемофилии A.
АЧТВ 134 с ↑: следствие тяжёлого дефицита VIII.
ПВ 13 с — норма: внешний путь сохранён.
PLT 215×10⁹/л — норма: количественного дефекта тромбоцитов нет.
vWF:Ag и vWF:RCo нормальные: vWF-дефицит не объясняет низкий VIII.
Тест смешивания: коррекция сохраняется после инкубации → ингибитор VIII не выявляется функционально.
Ответы на вопросы
1. Основная форма патологии — тяжёлая гемофилия A; гематома является проявлением коагуляционного геморрагического синдрома.
2. Хронологически врождённый дефицит VIII предшествует эпизоду кровотечения. Именно дефицит VIII — основная патология; гематома — её следствие.
3. Патогенез: недостаток VIII → слабая внутренняя теназа → недостаточная генерация Xa и тромбина → недостаточный фибрин → нестабильный гемостатический сгусток.
4. Лечение и профилактика: заместительная терапия концентратом VIII при кровотечении; регулярная профилактика при тяжёлой форме. Для профилактики гемофилии A без ингибитора также применяется эмицизумаб. Десмопрессин подходит лишь части пациентов с лёгкой гемофилией A и здесь, при VIII 0,5%, не является адекватной заменой. Важны обучение семьи, профилактика травм и планирование инвазивных вмешательств.
Дифференциальный разбор
При приобретённом ингибиторе VIII тест смешивания обычно не даёт устойчивой коррекции, особенно после инкубации. При болезни фон Виллебранда ожидалось бы снижение vWF и преимущественно слизистая кровоточивость. Изолированный тяжёлый дефицит VIII у младенца лучше всего соответствует врождённой гемофилии A.
При болезни фон Виллебранда типа 2N количество vWF и его взаимодействие с тромбоцитами могут быть сохранены, но нарушено связывание фактора VIII. Для разграничения с гемофилией A применяют соответствующий функциональный и/или генетический тест.
Принципы коррекции и проверки заключения
Острое кровотечение: быстрое восполнение VIII до гемостатического уровня, затем поддержание уровня в зависимости от локализации кровотечения.
Профилактика: регулярный VIII или эмицизумаб по индивидуальной схеме.
Избегать внутримышечных инъекций и препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов, если есть безопасная альтернатива.
Генетическое консультирование семьи.
Итоговая схема
Дефицит фактора VIII <1% → Слабая внутренняя теназа → Недостаточная генерация тромбина → Мало стабильного фибрина → Глубокие гематомы / гемартрозы
Литература: [1], [30]