Условие
Пациентка Ф., 70 лет, госпитализирована в отделение кардиологии с жалобами на одышку в состоянии покоя, усиливающуюся при физической нагрузке, а также на эпизод пароксизмального ночного диспноэ накануне госпитализации. Одышка стала беспокоить пациентку около года назад. Сначала она возникала при подъеме по лестнице, а в последний месяц появлялась даже при небольшой физической нагрузке. Из анамнеза известно, что пациентка на протяжении 20 лет страдает гипертонической болезнью, но гипотензивные препараты постоянно не принимала. Ангинозные приступы отрицает. При осмотре: акроцианоз, стопы и голени отечны, АД — 175/100 мм рт. ст., ЧСС — 95 в минуту. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над ниж ними отделами легких. Печень умеренно болезненная при пальпации. Общий анализ крови без особенностей. Концентрация мозгового натрийуретического пептида в крови — 120 пг/мл. На ЭКГ признаки ги пертрофии левого желудочка. По данным ЭхоКГ, фракция выброса левого желудочка — 55%, давление в легочной артерии в покое по ре зультатам катетеризации правых камер сердца — 40 мм рт. ст. (норма — до 20 мм рт. ст.).
Вопросы
1. Какие формы патологии имеются у пациентки? Какая из них основная? Обоснуйте ваши ответы данными из условия задачи.
2. Имеется ли между этими формами причинно-следственная связь? Аргументируйте ваш ответ.
3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов в данном случае?
4. Какой вид сердечной недостаточности развился у пациентки (право-, левожелудочковая или тотальная; острая или хроническая; систолическая или диастолическая; миокардиальная, перегрузочная или смешанная; с низким или высоким сердечным выбросом)? Какие исследования необходимы вам для окончательного заключения?
5. Каковы принципы лечения в данном случае? Назовите и обоснуйте их.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Вероятна хроническая сердечная недостаточность с сохранённой ФВ 55% на фоне длительной гипертензии, с лёгочной гипертензией и признаками застоя.
Механизмы развития
Хроническая перегрузка давлением → гипертрофия и увеличение жёсткости левого желудочка → его наполнение требует более высокого давления. Фракция выброса может оставаться сохранённой, но давление в левом предсердии и лёгочных венах повышается → одышка и лёгочная гипертензия. Позже возможно вовлечение правых отделов.
Анализы и расчёты
ФВ 55% сохранена. Лёгочную гипертензию оценивают по полному протоколу катетеризации: среднему давлению, давлению заклинивания и сосудистому сопротивлению; одно число 40 мм рт. ст. не задаёт весь её гемодинамический тип.
Ответы на вопросы
1. Имеются гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность с сохранённой ФВ и лёгочная гипертензия; клинически ведущим является застойный синдром.
2. Длительная гипертензия способствует гипертрофии и нарушению расслабления; повышение левопредсердного давления передаётся лёгочным венам и далее увеличивает нагрузку на правый желудочек.
3. Одышка, ортопноэ и влажные хрипы связаны с лёгочным венозным застоем. Периферические отёки, набухание шейных вен и болезненность печени отражают повышение системного венозного давления. Тахикардия поддерживает минутный объём, но увеличивает нагрузку на сердце; никтурия может усиливаться при ночном перераспределении отёчной жидкости.
4. Недостаточность хроническая, предположительно с ведущим нарушением диастолического наполнения. Сохранённая ФВ не доказывает полностью нормальную систолическую функцию. Для уточнения нужны показатели наполнения, объём левого предсердия, функция правого желудочка и полный гемодинамический профиль.
5. Основные меры — контроль АД, устранение объёмного застоя, лечение сопутствующих заболеваний и применение терапии, показанной при сердечной недостаточности с сохранённой ФВ. Выбор определяется функцией почек, электролитами и общим состоянием.
Итоговая схема
Гипертензия → гипертрофия и жёсткость ЛЖ → высокое давление наполнения → лёгочный застой при сохранённой ФВ.
Литература: [1], [42]