Условие
Пациент Л., 69 лет, поступил в отделение кардиологии с диагнозом «острый коронарный синдром». Из анамнеза известно, что в 55 лет перенес трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца, получает постоянную терапию антиагрегантами, нитратами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами кальция. За несколько дней до госпитализации стал замечать значительное снижение толерантности к физической нагрузке, изменение характера возникающих при этом болевых ощущений: они стали более продолжительными и интенсивными. Снизился эффект от нитратов. При осмотре: жалобы на умеренную боль слева от грудины сжимающего характера, иррадиирующую в левую лопатку, АД — 150/90 мм рт. ст., ЧСС — 80/мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. На ЭКГ признаки рубцовых изменений по задней стенке левого желудочка. Острой коронарной патологии не выявлено. Общий анализ крови и мочи без особенностей, уровень тропонина I и MB-фракции КФК в пределах нормальных значений.
Вопросы
1. Какие формы патологии развились у мужчины? Имеется ли между ними хронологическая и патогенетическая взаимосвязь? В чем она? Обоснуйте ваши ответы.
2. Каковы этиология и патогенез основной формы патологии у пациента?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести паци енту для уточнения вашего заключения? Назовите их результаты и сформулируйте ваше окончательное мнение.
4. Каковы принципы лечения основной формы патологии в данном случае? Назовите и обоснуйте их.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Усиление, учащение и удлинение приступов при меньшей нагрузке соответствуют подозрению на острый коронарный синдром без стойкого подъёма ST. При отсутствии динамики повреждения по серийному тропонину возможна нестабильная стенокардия.
Механизмы развития
Дестабилизация атеросклеротического поражения, тромбоцитарная активация, перемежающийся тромбоз и/или вазоконстрикция → уменьшение коронарного резерва → ишемия при меньшей нагрузке и более длительные приступы. Сохраняющаяся тяжёлая ишемия способна перейти в инфаркт.
Ответы на вопросы
1. Основная форма — прогрессирующая, потенциально нестабильная стенокардия на фоне коронарной болезни и постинфарктных изменений. Новая динамика симптомов важнее прежнего стабильного диагноза.
2. Вероятны дестабилизация бляшки или прогрессирование коронарного поражения. Точную причину определяют по совокупности серийных биомаркеров, ЭКГ и исследования артерий.
3. Нужны повторные ЭКГ, серийные высокочувствительные тропонины, эхокардиография и оценка риска для выбора коронарной стратегии. Одно нормальное значение тропонина не завершает диагностику.
4. Показана неотложная оценка и лечение как возможного острого коронарного синдрома; выбор антитромботической терапии и реваскуляризации зависит от риска, коронарной анатомии и противопоказаний. После стабилизации необходима вторичная профилактика.
Итоговая схема
Уменьшение коронарного резерва → приступы при меньшей нагрузке → нестабильная ишемия → риск инфаркта.
Литература: [1], [40]