Условие
Пациент О., 50 лет, доставлен в медсанчасть завода с жалобами на сильную разлитую боль в левой половине грудной клетки, одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета. Из анамнеза известно, что пациент 3 мес назад перенес инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка сердца. Постоянно принимает антагонисты кальция и статины. Указанные жалобы возникли после ссоры с коллегами. При осмотре: пациент в вынужденном положении ортопноэ, акроцианоз, ЧСС — 88 в минуту, АД — 180/85 мм рт. ст., расширение границы относительной тупости сердца на 1 см влево; сердечные тоны глухие, ослабленные; шейные вены набухшие; ЧДД — 22 в минуту, выслушиваются интенсивные влажные мелкопузырчатые хрипы по всем легочным полям, пенистая мокрота розового цвета. На ЭКГ элевация сегмента ST выше 2 мм в отведениях II, III, аVF. Уровень кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда тропонина I превышает нормальные показатели в 2 раза.
Вопросы
1. Какие формы патологии развились у пациента? Имеется ли между ними хронологическая и патогенетическая взаимосвязь? В чем она?
2. Каковы возможные причины и патогенез основной из них?
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения вашего заключения? Назовите их результаты и сформулируйте ваше окончательное мнение.
4. Каковы принципы лечения основной формы патологии в данном случае? Назовите и обоснуйте их.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Острый инфаркт нижней локализации на фоне ранее перенесённого инфаркта осложнился острой левожелудочковой недостаточностью и кардиогенным отёком лёгких.
Механизмы развития
Новый ишемический очаг уменьшает массу эффективно сокращающегося миокарда при уже ограниченном постинфарктном резерве. Давление наполнения левого желудочка и лёгочных вен повышается → гидростатическая фильтрация жидкости в лёгких → отёк, вентиляционно-перфузионное несоответствие и гипоксемия. Гипоксия дополнительно ухудшает работу сердца.
Ответы на вопросы
1. Основная форма — новый острый инфаркт миокарда; отёк лёгких — проявление острой насосной недостаточности. Старый инфаркт уменьшил функциональный резерв.
2. Наиболее вероятна новая коронарная окклюзия или выраженное атеротромботическое снижение кровотока. Некроз и ишемическая дисфункция приводят к резкому ухудшению сокращения левого желудочка.
3. Серийные ЭКГ и тропонины, эхокардиография, коронарография и оценка оксигенации определяют локализацию, функцию сердца и необходимость вмешательства. Отдельно исключают механические осложнения инфаркта.
4. Необходимо срочно восстанавливать коронарную перфузию, поддерживать дыхание и лечить застой с учётом давления и перфузии. При гипотензии разгрузочная терапия требует особой осторожности и мониторинга.
Итоговая схема
Новый инфаркт + старый рубец → снижение насосной функции → лёгочная венозная гипертензия → отёк лёгких.
Литература: [1], [40], [42]