Условие
2. Женщина 56 лет была госпитализирована для плановой операции на желчном пузыре. Коагулограмма перед операцией — в норме. Во время операции не было отмечено нарушений кровотечения. В первую неделю после операции у пациентки развилась инфекция мочевыводящих путей, по поводу которой она получала лечение антибиотиками широкого спектра действия. Она страдала анорексией, наблюдалась тошнота, пациентка не могла есть. На 7-й день после операции у пациентки образовалась обширная гематома в области хирургического вмешательства, которая распространилась на окружающую подкожную клетчатку. При повторной коагулограмме выявлено количество тромбоцитов 280 000 клеток/мкл, показатели ПТВ - 65 с, АЧТВ - 50 с.
Что является наиболее вероятной причиной заболевания пациентки?
А. Приобретенный ингибитор фактора VIII.
Б. Приобретенный ингибитор фактора V.
В. Дефицит витамина С.
Г. Дефицит витамина К.
Д.ДВС.
Вопросы
2. Что является наиболее вероятной причиной заболевания пациентки? А. Приобретенный ингибитор фактора VIII. Б. Приобретенный ингибитор фактора V. В. Дефицит витамина С. Г. Дефицит витамина К. Д.ДВС.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Ответ: Г — дефицит витамина K. Недостаточное поступление пищи на фоне антибиотикотерапии и возможного нарушения пищеварения сочетается с приобретённым удлинением ПТВ и АЧТВ при нормальном числе тромбоцитов.
Значимые данные
До операции коагулограмма нормальная, в ходе вмешательства кровоточивости не было → длительно существующий тяжёлый наследственный дефект менее вероятен.
Неделя почти без еды и антибиотики → условия недостатка витамина K; факт холестаза не указан. ПТВ 65 с повышено особенно выраженно → дефицит витамин-K-зависимых факторов вероятен.
Заключение
Приобретённая коагулопатия, наиболее вероятно витамин-K-дефицитная; послеоперационная гематома. Причину следует подтвердить, исключив печёночную недостаточность и ингибиторы.
Причины и условия
Пусковые условия — ограниченное питание и антибактериальное лечение, которое может уменьшать кишечный вклад и иметь дополнительные лекарственные эффекты. Инфекция сама по себе не доказывает ДВС-синдром. Не все антибиотики одинаково влияют на гемостаз.
Механизмы развития
Недостаток витамина K → нарушение γ-карбоксилирования факторов II, VII, IX и X → синтез функционально неполноценных белков → уменьшение образования тромбина и фибрина → гематома.
Из-за короткой продолжительности циркуляции VII ПТВ часто изменяется первым; при более выраженном дефиците удлиняется и АЧТВ. Тромбоциты не обязаны уменьшаться, поскольку дефект преимущественно плазменный.
Ведущее звено — недостаточная функциональная активность факторов, а не травма как таковая. Запасы и остаточная активность дают временный резерв; при его истощении появляется отсроченная кровоточивость. Порочный круг по условию не установлен.
Анализы и расчёты
— нормальное количество. ПТВ 65 с резко удлинено относительно обычных лабораторных значений; АЧТВ 50 с также увеличено.
Международное нормализованное отношение нельзя вычислить без контрольного ПТВ и международного индекса чувствительности реагента. Фибриноген, печёночные показатели, D-димер и тест смешивания не приведены.
Ответы на вопросы
2. Ответ: Г: дефицит витамина K.
Почему: Низкое поступление и лекарственно-кишечные влияния → недостаточная активность витамин-K-зависимых факторов → удлинение обоих плазменных тестов при сохранных тромбоцитах.
Дифференциальный разбор
Ингибитор VIII чаще изолированно удлиняет АЧТВ. Ингибитор V способен удлинить оба теста, но анамнез лучше поддерживает недостаток K; различить помогает смешивание и определение факторов. ДВС возможен при инфекции, но нормальные тромбоциты и отсутствие иных критериев не поддерживают его так же убедительно. Дефицит C повреждает сосудистую стенку и не объясняет эту коагулограмму.
Принципы коррекции и проверки заключения
Принципы — восстановить витамин-K-зависимое образование факторов, устранить причину дефицита и оценить тяжесть кровотечения. При опасной кровопотере одного ожидания синтеза новых факторов недостаточно, поэтому требуется профессиональная срочная гемостатическая поддержка. Пересмотр лекарств и питания предупреждает рецидив.
Итоговая схема
Недостаток питания и лекарственные влияния → Дефицит функционально активных K-зависимых факторов → Недостаточное образование тромбина → Удлинённые ПТВ/АЧТВ и послеоперационная гематома → Восстановление гемостаза при коррекции причины
Примечания к данным
Содержательных исправлений исходных чисел не внесено; ограничения выводов отмечены в решении.
Источники разбора: [10]. Расчёты и дополнительные пояснения отделены от исходных данных.