Условие
Пациент Р., 38 лет, поступил в клинику с подозрением на дифтерию зева. Больному была однократно введена антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Однако в дальнейшем диагноз дифтерии не подтвердился. На восьмой день после введения сыворотки отмечалось повышение температуры тела, высыпания на коже, сопровождавшиеся зудом, отеки, боли в суставах, изменение цвета мочи по типу «мясных помоев» (макрогематурия), увеличение лимфатических узлов. Пульс 80 мин⁻¹, ритмичный, АД 110/75 мм рт. ст. В моче обнаружен белок. Известно, что ранее больному сыворотка не вводилась.
Вопросы
1. О каком аллергическом заболевании можно думать в данном случае?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для установления окончательного диагноза?
3. Почему подобная реакция развилась на первое введение сыворотки?
4. Каковы причина и механизмы этого заболевания?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Наиболее вероятна сывороточная болезнь с иммунокомплексным поражением кожи, суставов и почек. Необходимы оценка функции почек, анализ мочевого осадка и исследование комплемента. Реакция возможна после единственного введения: антитела появляются, пока чужеродный белок ещё сохраняется в организме. Ведущий механизм — III тип гиперчувствительности, а не немедленная анафилаксия.
Значимые данные
Восьмой день после введения сыворотки — время, достаточное для первичного антительного ответа. Сочетание лихорадки, зудящей сыпи, артралгий и увеличенных лимфоузлов указывает на системную реакцию, а не только на местный эффект инъекции. Макрогематурия вместе с протеинурией заставляет предполагать поражение клубочкового фильтра. Пульс 80 мин⁻¹ и АД 110/75 мм рт. ст. не свидетельствуют о шоке в момент осмотра.
Заключение
Сывороточная болезнь после введения гетерологичной, то есть полученной от другого биологического вида, антитоксической сыворотки. Почечные проявления совместимы с иммунокомплексным гломерулонефритом; его тяжесть и морфологический вариант из условия определить нельзя.
Причины и условия
Этиологический фактор — чужеродные белки лечебной сыворотки. Условие развития реакции — одновременное присутствие в организме этих белков и вновь образованных антител. Предполагаемая дифтерия не является причиной описанной аллергической реакции: диагноз инфекции не подтвердился. Предшествующее введение именно этой сыворотки не обязательно.
Механизмы развития
Пусковое звено — поступление чужеродного белкового антигена. Антигенпрезентирующие клетки и Т-хелперы обеспечивают активацию соответствующих В-лимфоцитов; плазматические клетки начинают вырабатывать иммуноглобулины, прежде всего IgG. Пока антиген не выведен, он связывается с антителами и образует иммунные комплексы.
Ведущее звено — отложение комплексов в сосудистых стенках и фильтрующих структурах с активацией комплемента и фагоцитов. Привлечённые нейтрофилы выделяют ферменты и активные формы кислорода, повреждая ткани. В коже это даёт сыпь и отёк, в суставах — боль, в клубочках — выход эритроцитов и белка в мочу. Воспалительные цитокины вызывают лихорадку.
Захват комплексов фагоцитами и удаление антигена ограничивают реакцию. Если образование комплексов превышает возможности их удаления, воспаление поддерживается. Повреждение почек может нарушить выведение воды и натрия и усилить отёки; наличие выраженной почечной недостаточности, однако, ещё не доказано.
Анализы и расчёты
В норме видимой крови в моче нет; её появление требует микроскопии осадка, оценки формы эритроцитов и цилиндров. Белок в моче следует количественно оценить, например по отношению белок/креатинин. Креатинин крови и динамика диуреза показывают функциональные последствия почечного повреждения.
При истинной сывороточной болезни C3, C4 и общая гемолитическая активность комплемента CH50 могут снижаться вследствие потребления. Это не противоречит активации системы: образование активных фрагментов и остаточная концентрация исходных компонентов — разные показатели. Повышение общего IgG или IgM само по себе диагноз не подтверждает. [259]
Ответы на вопросы
1. Ответ: Сывороточная болезнь. Почему: характерная задержка после введения чужеродного белка сочетается с системным воспалением и признаками поражения почек.
2. Ответ: Нужны общий анализ крови, показатели воспаления, креатинин, электролиты, анализ мочи с микроскопией и количественной оценкой белка, C3/C4 и при доступности CH50. Почему: эти исследования оценивают воспаление, потребление комплемента и органное повреждение; циркулирующие иммунные комплексы могут быть дополнительным, но не единственным подтверждением.
3. Ответ: Первого введения достаточно. Почему: синтез антител развивается с задержкой, а белковый антиген к этому моменту ещё присутствует; повторная инъекция для образования комплексов не требуется.
4. Ответ: Причина — гетерологичный белок; механизм — иммунокомплексная реакция III типа. Почему: растворимый антиген связывается с IgG/IgM, комплексы активируют комплемент и воспалительные клетки в тканях.
Дифференциальный разбор
Немедленная анафилаксия обычно развивается значительно быстрее и характеризуется острыми дыхательными и/или гемодинамическими нарушениями. Сывороточноподобная лекарственная реакция может давать сходную сыпь и артралгии, но почечное поражение и потребление комплемента больше поддерживают истинную сывороточную болезнь. Инфекционную причину нефрита исключают по клиническим данным.
Принципы коррекции и проверки заключения
Дальнейшее введение причинной сыворотки прекращают. Врач оценивает почечную функцию и необходимость стационарного наблюдения; противовоспалительная терапия зависит от тяжести органного поражения. Средства против зуда облегчают кожные симптомы, но не устраняют иммунные комплексы. При почечном повреждении особенно важна проверка безопасности назначаемых препаратов.
Итоговая схема
Чужеродная сыворотка
↓
появление антител при сохраняющемся антигене
↓
иммунные комплексы и активация комплемента
↓
васкулит и клубочковое повреждение
↓
сыпь, артралгии, отёки, гематурия и протеинурия.
Примечания к данным
В исходном эталоне смешаны активация комплемента и повышение содержания его компонентов. При потреблении C3/C4 их концентрация может падать. Общие уровни иммуноглобулинов не являются специфическим тестом. Данных для присоединения IgE-опосредованной анафилаксии в этой задаче нет. [259]