Условие
Пациентка 52 лет: внезапные затруднение речи, сильная головная боль и головокружение; в последние дни — парестезии ног. Температура 37,9 °C, иктеричность склер, множественные петехии. Hb 81 г/л, RBC 2,9×10¹²/л, PLT 19×10⁹/л; в мазке — шлемовидные эритроциты. Прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные. ЛДГ 918 Ед/л, общий билирубин 88 мкмоль/л при прямом 4,1 мкмоль/л, гаптоглобин ниже порога; креатинин 141 мкмоль/л. Фибриноген, ПВ, АЧТВ и МНО нормальные. Есть микрогематурия и протеинурия. В плазме обнаружены ингибиторные антитела против ADAMTS13.
Вопросы
1. Какие формы патологии представлены и какая из них является основной?
2. Как связаны эти формы патогенетически и хронологически?
3. Как развивается основная форма патологии?
4. Каковы принципы лечения и профилактики?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Наиболее вероятна приобретённая иммунная TTP: тромботическая микроангиопатия с микроангиопатической гемолитической анемией, тяжёлой тромбоцитопенией, неврологическими симптомами и умеренным поражением почек. Причина — аутоантитела, блокирующие ADAMTS13.
Разбор клинических данных
Шистоциты/«шлемовидные» эритроциты + ЛДГ ↑ + непрямой билирубин ↑ + гаптоглобин ↓ + отрицательный Кумбс → неиммунный внутрисосудистый микроангиопатический гемолиз.
PLT 19×10⁹/л + петехии → выраженная тромбоцитопения потребления в микротромбах.
Неврологические симптомы доминируют → типично для TTP.
Креатинин 141 мкмоль/л, микрогематурия/протеинурия → почечное поражение есть, но оно не доминирует, как при типичном HUS.
ПВ, АЧТВ и фибриноген нормальны → против ДВС-синдрома.
Ингибиторные антитела к ADAMTS13 → иммунный механизм TTP.
Заключение
Иммунная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (iTTP), проявляющаяся тромботической микроангиопатией: микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией, неврологическими нарушениями и лёгким/умеренным почечным повреждением.
Причины и условия
Этиология: приобретённые аутоантитела против ADAMTS13.
Ключевое условие: критическое снижение протеолитической активности ADAMTS13 → ультракрупные мультимеры vWF не расщепляются.
Результат: патологическая vWF-зависимая агрегация тромбоцитов в артериолах и капиллярах.
Механизмы развития
Аутоантитела ингибируют ADAMTS13 и/или ускоряют его клиренс.
В циркуляции сохраняются ультракрупные мультимеры vWF с высокой тромбоцитсвязывающей активностью.
В микрососудах формируются богатые тромбоцитами микротромбы → тромбоциты потребляются → тромбоцитопения.
Эритроциты механически фрагментируются при прохождении через частично окклюзированные сосуды → шистоциты и внутрисосудистый гемолиз.
Микротромбы вызывают ишемию мозга и других органов → неврологические симптомы; почечные микрососуды также повреждаются.
Система плазменной коагуляции не активируется диффузно так, как при ДВС, поэтому ПВ/АЧТВ и фибриноген могут оставаться нормальными.
Анализы и расчёты
Hb 81 г/л ↓: гемолитическая анемия.
Шистоциты: механическая фрагментация эритроцитов в микрососудах.
ЛДГ 918 Ед/л ↑: маркер гемолиза и тканевой ишемии.
Общий билирубин 88 при прямом 4,1 мкмоль/л → преимущественно непрямая гипербилирубинемия при гемолизе.
Гаптоглобин очень низкий: связывается свободным гемоглобином и расходуется.
PLT 19×10⁹/л ↓↓↓: потребление тромбоцитов в микротромбах.
Кумбс отрицательный: гемолиз не антителозависимый против эритроцитов.
ПВ/АЧТВ/фибриноген нормальны: важный аргумент против ДВС.
Активность ADAMTS13 менее 10% в соответствующей клинической ситуации поддерживает подтверждение тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Образец желательно получить до плазмотерапии; при высокой клинической вероятности необходимое лечение не задерживают ожиданием результата.
Ответы на вопросы
1. Основная форма — iTTP. Сопутствующие формы/синдромы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, неврологическая дисфункция, почечное повреждение.
2. Аутоиммунное ингибирование ADAMTS13 возникает первым → микротромбоз → потребление тромбоцитов и механический гемолиз → ишемическая дисфункция органов.
3. Механизм: дефицит ADAMTS13 → ультракрупные мультимеры vWF → тромбоцитарные микротромбы → TMA.
4. Лечение: срочно начать терапевтический плазмообмен и глюкокортикоиды; при подтверждённой/высоковероятной iTTP добавляют каплацизумаб и часто ранний ритуксимаб. В ремиссии мониторируют ADAMTS13 и при стойком снижении рассматривают превентивную иммунотерапию. Профилактическая трансфузия тромбоцитов обычно не проводится без жизнеугрожающего кровотечения.
Дифференциальный разбор
STEC-HUS менее вероятен: нет диарейного продрома, почечная недостаточность не доминирует, есть антитела к ADAMTS13. ДВС маловероятен из-за нормальных ПВ, АЧТВ и фибриногена. ИТП не объясняет шистоциты и выраженный внутрисосудистый гемолиз.
Принципы коррекции и проверки заключения
Удалить аутоантитела и восполнить ADAMTS13: терапевтический плазмообмен.
Подавить аутоиммунный процесс: глюкокортикоиды; ритуксимаб — важная опция раннего лечения и профилактики рецидива.
Быстро затормозить vWF-зависимую адгезию тромбоцитов: каплацизумаб.
Поддерживающая терапия органных нарушений; контроль гемолиза, тромбоцитов и ADAMTS13.
Итоговая схема
Аутоантитела к ADAMTS13 → Ультракрупные мультимеры vWF → Тромбоцитарные микротромбы → Тромбоцитопения + шистоцитарный гемолиз → Ишемия мозга/почек
Литература: [1], [31]