Условие
Пациентка М., 50 лет, обратилась к врачу по поводу приступов сильной боли в челюсти справа, которая впервые появилась 2 года назад. Боли носят режущий или резкий пульсирующий (подобно удару электрического тока) характер. Они обычно возникают при незначительных воздействиях, когда пациентка делает макияж, расчесывается, и длятся примерно 1 мин. После первого приступа они продолжались несколько суток подряд. Затем несколько месяцев не было ни одного приступа. Однако в течение последних 4 нед боли возникают почти ежедневно. Во время осмотра женщины врач обнаружил, что легкое надавливание на кожу подбородка, нижней губы, слизистой оболочки нижней области полости рта и передних отделов нижней десны вызывает боль, но никакой патологии внутри ротовой полости и снаружи не отмечено. При последующем обследовании пациентки в неврологической клинике также не установлена причина, которая могла бы провоцировать болевые приступы.
Вопросы
1. Какие формы патологии имеются у пациентки?
2. Как можно охарактеризовать вид боли, которой страдает пациентка?
3. Каковы механизмы развития этой формы патологии?
4. Повреждению какого нерва у пациентки соответствуют симптомы, описанные в условии задачи?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Короткие односторонние приступы боли, подобной электрическому разряду, вызываемые безболезненными стимулами, соответствуют невралгии тройничного нерва в зоне третьей, нижнечелюстной ветви справа.
Механизмы развития
Фокальная демиелинизация чувствительных волокон → снижение порога возбуждения и патологическая передача импульса между соседними волокнами → серия высокочастотных разрядов после слабого раздражения → краткий интенсивный болевой пароксизм. Частой причиной классической формы является нейроваскулярная компрессия, но она должна быть подтверждена.
Анализы и расчёты
Нужны неврологический и стоматологический осмотр, МРТ с оценкой хода тройничного нерва для разграничения классической, вторичной и идиопатической формы.
Ответы на вопросы
1. Основная форма — правосторонняя невралгия тройничного нерва. Отсутствие выявленной причины при обычном осмотре ещё не определяет её окончательный этиологический подтип.
2. Это пароксизмальная нейропатическая лицевая боль: односторонняя, очень интенсивная, короткая, возникающая в зоне иннервации нерва и провоцируемая лёгким прикосновением.
3. Ведущий механизм — повышенная возбудимость и патологическая импульсация тройничных афферентов. Возможны нейроваскулярный конфликт, демиелинизирующее заболевание или другая структурная причина; при их отсутствии рассматривают идиопатическую форму.
4. Подбородок, нижняя губа и нижняя десна соответствуют преимущественно нижнечелюстной ветви тройничного нерва — V3.
Дифференциальный разбор
Зубная боль и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава обычно имеют другую временную структуру и связь с локальными изменениями.
Итоговая схема
Гипервозбудимость тройничных афферентов → слабый триггер → короткий болевой пароксизм в зоне V3.
Литература: [1], [180], [179]