Условие
Пациент 25 лет:
• патологическая мышечная слабость;
• слабость нарастает при повторных движениях;
• после отдыха функция частично восстанавливается;
• иногда нарушаются жевание и глотание;
• обнаружена тимома;
• при ритмической стимуляции нерва сила сокращения постепенно снижается.
Предварительный диагноз: миастенический синдром.
Вопросы
1. Какой патологический процесс или форму патологии иллюстрирует данная ситуация?
2. Какие сведения из условия подтверждают это заключение и как объяснить их происхождение?
3. Назовите ведущие звенья патогенеза и обоснуйте основные направления коррекции.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Наиболее вероятна аутоиммунная миастения gravis, ассоциированная с тимомой.
Главное нарушение
Аутоантитела → компоненты нервно-мышечного синапса, чаще никотиновый ацетилхолиновый рецептор → снижение эффективности нервно-мышечной передачи.
Тип иммунной реакции
Это антителоопосредованная реакция, традиционно относимая к II типу гиперчувствительности, но здесь антитела прежде всего изменяют функцию рецептора, а не просто вызывают цитолиз.
Механизмы развития
Антитела к AChR → блокирование рецепторов
+ их ускоренная внутренняя деградация
+ комплемент-опосредованное повреждение постсинаптической мембраны → снижение числа функционирующих рецепторов.
При первых импульсах ацетилхолина ещё достаточно.
При повторной стимуляции → запас надёжности передачи уменьшается → мышечное сокращение ослабевает.
Отдых → частичное восстановление доступности ацетилхолина → сила временно увеличивается.
Тимома
Тимус участвует в формировании центральной иммунологической толерантности.
Патология тимуса → нарушение селекции аутореактивных Т-клеток → поддержание аутоиммунного ответа.
Иммуноглобулины
Следует исследовать:
• антитела к ацетилхолиновым рецепторам;
• при отрицательном результате — антитела к MuSK и другим мишеням по показаниям.
Основной класс антител — IgG.
Прозериновая проба
Исторически неостигминовая проба использовалась:
ингибирование ацетилхолинэстеразы → ↑ ацетилхолина в синаптической щели → временное улучшение нервно-мышечной передачи.
Положительная проба поддерживает диагноз.
Однако современная диагностика в большей степени опирается на антитела и электрофизиологические методы.
Итоговая схема
Нарушение иммунологической толерантности → IgG к AChR → ↓ функциональных ацетилхолиновых рецепторов → ↓ нервно-мышечной передачи → быстрая утомляемость мышц.
Редакционные примечания
Вопросы для самостоятельного разбора сформулированы при подготовке этого издания по содержанию представленного решения: отдельный список исходных вопросов отсутствовал.