Условие
Мальчик 3 лет 6 месяцев с раннего младенчества имеет длительные носовые кровотечения, кровоточивость при прорезывании зубов, гематомы после внутримышечных инъекций, экхимозы и петехии. Общий анализ крови, включая число тромбоцитов, нормальный; фибриноген, ПВ и АЧТВ нормальные. Агрегация тромбоцитов: с АДФ 0%, адреналином 0%, коллагеном 1%; с ристоцетином 65% — нормальная. vWF:Ag 105%, vWF:RCo 141%. Проточная цитометрия: экспрессия CD41 (GPIIb) — 1,2% нормы.
Вопросы
1. Какие формы патологии представлены и какая из них является основной?
2. Как связаны эти формы патогенетически и хронологически?
3. Как развивается основная форма патологии?
4. Каковы принципы лечения и профилактики?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Врождённая тромбоцитопатия — тромбастения Гланцмана, вероятнее тип I. Ключевой дефект — практически отсутствие интегрина αIIbβ3 (GPIIb/IIIa): тромбоциты могут адгезироваться, но не способны нормально агрегировать через фибриноген.
Разбор клинических данных
Кровоточивость с первых месяцев жизни → наследственная патология.
Петехии и слизистые кровотечения при нормальном числе тромбоцитов → качественный дефект тромбоцитов.
ПВ и АЧТВ нормальны → коагуляционные факторы не являются основной проблемой.
Агрегация отсутствует на АДФ, адреналин и коллаген → нарушен общий финальный путь агрегации тромбоцитов.
Нормальная реакция на ристоцетин и нормальные показатели vWF → ось vWF–GPIb сохранена.
CD41 1,2% нормы → тяжёлый дефицит GPIIb; уровень <5% типичен для тромбастении Гланцмана I типа.
Заключение
Тромбастения Гланцмана — наследственная качественная тромбоцитопатия вследствие дефицита/дисфункции αIIbβ3 (GPIIb/IIIa), вероятнее тип I по крайне низкой экспрессии CD41.
Причины и условия
Этиология: патогенные варианты ITGA2B или ITGB3; наследование обычно аутосомно-рецессивное.
Провоцируют кровотечение травмы слизистых, прорезывание зубов, инъекции и хирургические вмешательства.
Число тромбоцитов нормальное: проблема не в количестве, а в финальном механизме их агрегации.
Механизмы развития
Тромбоцит активируется после повреждения сосуда и меняет форму.
Но рецептор αIIbβ3 практически отсутствует/не работает.
Фибриноген не может эффективно «мостиком» связать соседние активированные тромбоциты.
Агрегация не формируется несмотря на нормальную адгезию через vWF–GPIb.
Первичная гемостатическая пробка остаётся рыхлой → слизисто-кожная кровоточивость.
Анализы и расчёты
PLT — норма: исключает количественную тромбоцитопению.
ПВ/АЧТВ — норма: плазменное свертывание сохранено.
АДФ/адреналин/коллаген: 0–1% агрегации → глобальный дефект αIIbβ3-зависимой агрегации.
Ристоцетин 65% — нормальная агглютинация через vWF–GPIb.
vWF нормален: болезнь фон Виллебранда не подтверждается.
CD41 1,2% нормы: прямое доказательство тяжёлого дефицита GPIIb.
Ответы на вопросы
1. Основная форма — тромбастения Гланцмана; кровоточивость представляет собой её геморрагический синдром.
2. Наследственный дефект αIIbβ3 существует с рождения → нарушенная агрегация проявляется при минимальных травмах и спонтанно.
3. Патогенез: отсутствует рецептор фибриногена αIIbβ3 → тромбоциты не соединяются друг с другом → первичная пробка не уплотняется.
4. Лечение: местный гемостаз и антифибринолитики для слизистых кровотечений; при тяжёлом кровотечении/операции — трансфузия тромбоцитов. При рефрактерности или антителах к αIIbβ3/HLA возможно использование рекомбинантного активированного фактора VII. Профилактика — избегать антиагрегантов, травматичных процедур и внутримышечных инъекций без необходимости; заранее планировать гемостатическое сопровождение операций.
Дифференциальный разбор
При болезни Бернара–Сулье нарушена реакция на ристоцетин и часто есть крупные тромбоциты/тромбоцитопения. При БВ нарушены vWF-показатели и ристоцетиновая реакция. Здесь ристоцетин и vWF нормальны, а αIIbβ3 почти отсутствует — это классическая тромбастения Гланцмана.
Принципы коррекции и проверки заключения
Локальные меры + транексамовая кислота при слизистых кровотечениях по показаниям.
Тромбоцитарный концентрат при тяжёлом кровотечении и крупных вмешательствах.
rFVIIa — при недостаточном эффекте/аллоиммунизации.
Редко при крайне тяжёлом фенотипе рассматривают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток как потенциально излечивающий подход.
Итоговая схема
Дефицит αIIbβ3 (GPIIb/IIIa) → Фибриноген не связывает тромбоциты между собой → Агрегация резко нарушена → Первичная пробка нестабильна → Слизисто-кожные кровотечения
Литература: [1], [30]