Условие
Пациент В., 36 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель, периодические подъемы температуры до 38,0 °С, повышенную потливость, прогрессирующие слабость, сонливость, снижение массы тела. Данная симптоматика беспокоит в течение последних трех месяцев. Больной не лечился, объясняя свои жалобы обострившимся хроническим бронхитом, диагностированным несколько лет назад, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило пациента обратиться к врачу. Данные осмотра: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии – притупление звука в области верхней доли правого легкого, дыхание над этим участком жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме в верхней доле правого легкого обнаружен инфильтрат. Реакция Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм (положительная).
Вопросы
1. С какой целью больному проводилась реакция Манту?
2. О чем свидетельствует положительная реакция на введенный туберкулин?
3. Каковы механизмы развития этой реакции?
4. Какие еще реакции, основанные на данном принципе, Вам известны?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Проба Манту выявляет клеточную сенсибилизацию к микобактериальным антигенам. Папула 17 мм подтверждает положительную кожную реакцию, но сама по себе не доказывает активный туберкулёз и не измеряет степень защитного иммунитета. Механизм — гиперчувствительность IV типа. Сочетание симптомов с верхнедолевым инфильтратом требует отдельного обследования на активный туберкулёз.
Значимые данные
Трёхмесячные кашель, потливость, снижение массы тела и эпизоды лихорадки вместе с кровохарканьем и инфильтратом в верхней доле делают туберкулёз клинически значимой гипотезой. Папула после туберкулина показывает иммунную память к соответствующим антигенам. Ни удовлетворительное общее состояние, ни нормальные периферические лимфоузлы не исключают лёгочного процесса.
Заключение
Предполагаемый туберкулёз лёгких требует этиологической верификации. Результат Манту характеризует сенсибилизацию, а не форму и активность болезни. Он может быть связан с инфицированием, вакцинацией БЦЖ или некоторыми нетуберкулёзными микобактериями. [261]
Причины и условия
Причиной кожной реакции является диагностический антиген, а условием — ранее сформированные Т-клетки памяти. Причиной возможного заболевания лёгких служат микобактерии туберкулёза, но они должны быть выявлены соответствующими исследованиями. Не следует смешивать причину тестовой папулы и причину лёгочного инфильтрата.
Механизмы развития
Антигенпрезентирующие клетки кожи представляют туберкулиновые пептиды Т-лимфоцитам памяти. После распознавания выделяются цитокины, включая интерферон-γ, и хемокины; они активируют макрофаги и обеспечивают приток мононуклеарных клеток.
Ведущее звено — локальное Т-клеточное воспаление. Клеточная инфильтрация и отёк формируют уплотнение, которое оценивают через 48–72 часа. Для появления папулы не требуется размножение живых микобактерий в месте пробы. [261]
Макрофагальная активация участвует в противомикробной защите, но выраженность диагностической реакции не равна эффективности защиты. При реальной инфекции чрезмерное или недостаточное клеточное воспаление может сосуществовать с продолжающимся размножением возбудителя.
Анализы и расчёты
17 мм — размер уплотнения, а не обязательно площадь покраснения. В данном сценарии реакция положительная; клиническую интерпретацию выполняют с учётом риска, вакцинации и динамики прежних проб. Для диагностики лёгочного процесса нужны исследования мокроты на микобактерии, молекулярные методы и культура, а также анализ рентгенологических данных.
Тесты высвобождения интерферона-γ показывают сенсибилизацию к более специфичным антигенам, но тоже не разграничивают автоматически латентную инфекцию и активную болезнь. Отрицательный иммунологический тест не исключает туберкулёз при характерной клинической картине. [261]
Ответы на вопросы
1. Ответ: Для выявления сенсибилизации к микобактериальным антигенам. Почему: туберкулин вызывает локальный ответ Т-клеток памяти, если такая память уже сформирована.
2. Ответ: О наличии клеточной сенсибилизации, а не о доказанном активном туберкулёзе. Почему: положительная реакция возможна после инфекции и вакцинации, а активность процесса устанавливают другими методами.
3. Ответ: Гиперчувствительность IV типа. Почему: антиген распознаётся Т-лимфоцитами, их цитокины привлекают и активируют макрофаги, образуется воспалительный инфильтрат.
4. Ответ: Кожная проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным и исторические бактериальные аллергические пробы, например проба Бюрне; контактные аппликационные тесты также основаны на замедленном клеточном ответе. Почему: общий принцип — выявление специфической клеточной сенсибилизации, хотя показания и диагностическая ценность различны.
Дифференциальный разбор
Верхнедолевой инфильтрат и кровохарканье требуют отличать туберкулёз от опухоли, другой инфекции и иных поражений лёгких. Одной положительной Манту недостаточно, чтобы исключить эти варианты. Реакции немедленного типа, в том числе историческая проба Кацони, нельзя автоматически включать в один механизм с Манту.
Принципы коррекции и проверки заключения
При подозрении на активный туберкулёз требуется своевременное специализированное обследование и соответствующие меры инфекционного контроля. Противотуберкулёзное лечение определяют после клинической и этиологической оценки. Уменьшение тестовой папулы не является лечебной целью.
Итоговая схема
Предшествующая сенсибилизация
↓
распознавание туберкулина Т-клетками памяти
↓
цитокины и приток макрофагов
↓
локальный инфильтрат
↓
положительная проба без самостоятельного доказательства активности инфекции.
Примечания к данным
Манту не измеряет «напряжённость противотуберкулёзного иммунитета» в смысле гарантированной защиты. В эталоне противоречат друг другу утверждения о необходимости наличия возбудителя и возможности реакции после БЦЖ. Тесты, основанные на разных типах гиперчувствительности, нельзя перечислять как полностью эквивалентные. [261]