Условие
Мужчина 40 лет:
• обильный кашицеобразный стул 4–6 раз в сутки;
• непереваренная пища;
• стул плохо смывается;
• метеоризм;
• урчание;
• похудение на 5 кг;
• слабость.
Копрограмма:
• жирные кислоты +++;
• внеклеточный крахмал +++;
• мышечные волокна +++.
Выявлены:
• воспалительные изменения кишечника;
• атрофия слизистой оболочки;
• высокий титр IgA к тканевой трансглутаминазе.
ИМТ — 21,5 кг/м²; в источнике единица измерения ошибочно указана как кг/м³.
Вопросы
1. Какой патологический процесс или форму патологии иллюстрирует данная ситуация?
2. Какие сведения из условия подтверждают это заключение и как объяснить их происхождение?
3. Назовите ведущие звенья патогенеза и обоснуйте основные направления коррекции.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Основное заболевание — целиакия.
Вторичная форма патологии — синдром мальабсорбции/мальдигестии с нарушением всасывания жиров, углеводов и белков.
Диагностические признаки
IgA к тканевой трансглутаминазе
+ атрофия слизистой тонкой кишки
+ хроническая диарея
+ признаки стеатореи
+ похудение → крайне характерны для целиакии.
Этиологический фактор
Ключевой внешний фактор:
глютен, прежде всего его фракция глиадин.
Но заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц, преимущественно связанных с HLA-DQ2 или HLA-DQ8.
Механизмы развития
Глютен → глиадин достигает слизистой тонкой кишки → тканевая трансглутаминаза модифицирует пептиды глиадина → усиливается их связывание с HLA-DQ2/DQ8 → активация CD4+ Т-лимфоцитов → провоспалительная реакция.
Одновременно активируются внутриэпителиальные цитотоксические лимфоциты → повреждение энтероцитов → атрофия ворсинок.
Атрофия ворсинок → резко уменьшается площадь всасывания → мальабсорбция.
Почему кал плохо смывается?
Нарушено всасывание жира → повышенное содержание липидов в кале → стеаторея → жирный, объёмный, плохо смывающийся стул.
Копрограмма
Жирные кислоты +++ → нарушение переваривания/всасывания жиров.
Крахмал +++ → амилорея.
Мышечные волокна +++ → креаторея.
Совокупность отражает выраженное нарушение пищеварения и всасывания.
Почему похудение и слабость?
Поражение ворсинок → ↓ поступления энергии и нутриентов → отрицательный энергетический баланс → снижение массы тела.
Дефицит:
• железа;
• фолатов;
• витаминов;
• белка;
• электролитов
может дополнительно усиливать слабость.
Дополнительные исследования
• общий IgA;
• IgA к эндомизию;
• при необходимости IgG-серология при дефиците IgA;
• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки;
• железо, ферритин;
• B12/фолат;
• витамин D;
• кальций;
• печёночные показатели.
Важно проводить диагностические исследования до полного исключения глютена, если диагноз ещё не подтверждён.
Дифференциальный разбор
Хронический панкреатит также способен давать стеаторею, однако:
IgA к тканевой трансглутаминазе + атрофия слизистой тонкой кишки → значительно сильнее поддерживают целиакию.
Воспалительные заболевания кишечника могут вызывать диарею и похудение, но такая серология для них нехарактерна.
Принципы коррекции и проверки заключения
Основное этиотропно-патогенетическое мероприятие:
пожизненная строгая безглютеновая диета.
Устранение глютена → прекращение иммунной стимуляции → восстановление слизистой → уменьшение мальабсорбции.
Дополнительно:
• коррекция выявленных нутритивных дефицитов;
• наблюдение ответа по симптомам и серологическим маркерам.
Итоговая схема
Глютен → тканевая трансглутаминаза → презентация глиадина HLA-DQ2/DQ8 → Т-клеточная аутоиммунная реакция → повреждение энтероцитов → атрофия ворсинок → мальабсорбция → стеаторея + диарея + похудение + дефициты.
Обобщение раздела
Сводная карта раздела
Сводная карта задач
№ | Основная патология | Ключевой механизм |
|---|---|---|
127 | дефект моноцитарно-макрофагального звена | ↓ фагоцитоза |
128 | синдром Чедиака—Хигаси | дефект LYST/лизосомального транспорта |
129 | атаксия-телеангиэктазия | ATM-дефект, комбинированный иммунодефицит |
130 | ВИЧ-инфекция | потеря CD4+ Т-клеток |
131 | ВИЧ/EBV — требуется подтверждение | мононуклеозоподобный синдром |
132 | РТПХ | донорские Т-клетки против тканей хозяина |
133 | агаммаглобулинемия Брутона | BTK → отсутствие зрелых В-клеток |
134 | синдром Ди Джорджи | аплазия тимуса → Т-дефицит |
135 | комбинированный иммунодефицит | преимущественный Т-клеточный дефект |
136 | инфекционный мононуклеоз | EBV → В-клетки → CD8-ответ |
137 | аллергия немедленного типа | IgE → тучные клетки |
138 | сывороточная болезнь | иммунные комплексы, III тип |
139 | анафилактический шок | системная IgE-зависимая реакция |
140 | иммунная тромбоцитопения | антитела к тромбоцитам |
141 | холодовая крапивница | холод → активация тучных клеток |
142 | анафилаксия на плазму | системная медиаторная реакция |
143 | пищевая аллергия | IgE-зависимый механизм |
144 | поллиноз | IgE к пыльцевому аллергену |
145 | SJS/TEN | цитотоксические Т-клетки |
146 | атопический дерматит | барьер + Th2/IgE |
147 | синдром Дресслера | постинфарктная иммунная реакция |
148 | миастения gravis | антитела к нервно-мышечному синапсу |
149 | болезнь Грейвса | стимулирующие антитела к TSHR |
150 | ревматоидный артрит | хронический аутоиммунный синовит |
151 | тиреоидит Хашимото | аутоиммунное разрушение щитовидной железы |
152 | рассеянный склероз | аутоиммунная демиелинизация |
153 | пернициозная B12-анемия | аутоиммунный гастрит → ↓ B12 |
154 | болезнь Аддисона / АПС-2 | аутоиммунное разрушение надпочечников |
155 | целиакия | глютен-зависимое иммунное повреждение кишечника |
Что особенно важно запомнить
В этом разделе фактически повторяются четыре большие патофизиологические модели:
1. Иммунодефицит
дефект иммунного звена → снижение защиты → повторные/необычные инфекции.
2. Аллергия
безопасный или лекарственный антиген → чрезмерная иммунная реакция → повреждение собственных тканей.
3. Аутоиммунитет
утрата толерантности к собственным антигенам → Т-клетки/аутоантитела → хроническое повреждение органа.
4. Трансплантационный иммунитет
антигенные различия донор ↔ реципиент → иммунная атака → отторжение или реакция «трансплантат против хозяина».
Комментарии к исходному материалу
При разборе обнаружены как минимум три места, которые не следует исправлять молча, что соответствует вашему требованию к работе с исходником.
1. Задача №130: пациенту указано 8 лет, но одновременно говорится о трёхлетней командировке в Африке. Это внутренняя несогласованность исходника.
2. Задача №150: С-реактивный белок указан как «46 мл/л» — вероятнее всего, должно быть мг/л.
3. Задача №155: ИМТ указан в кг/м³; корректная размерность индекса массы тела — кг/м².
Также в ряде задач учебная классификация иммунопатологии несколько упрощает современные представления. Особенно это касается синдрома Дресслера, атопического дерматита, рассеянного склероза и токсического эпидермального некролиза: сегодня их механизм нельзя полностью свести к одному типу реакции Джелла—Кумбса.
Примечания к данным
Комментарий к исходнику
Это размерностная опечатка: индекс массы тела выражают в кг/м².
Редакционные примечания
Вопросы для самостоятельного разбора сформулированы при подготовке этого издания по содержанию представленного решения: отдельный список исходных вопросов отсутствовал.