Условие
Пациентка А., 47 лет, жалуется на боли в грудной клетке справа. Она 5 лет назад перенесла операцию правосторонней мастэктомии в связи со злокачественным новообразованием молочной железы. В послеоперационном периоде по мере стихания боли, связанной с хирургическим вмешательством, пациентка стала испытывать нарастающую боль в области грудной клетки за пределами операционной раны. Прикасание одежды к болезненной области груди усиливало болевые ощущения. Боли были настолько сильные, что пациентка отказалась от реконструктивной хирургической операции. В дополнение к постоянной жгучей боли периодически возникали резкие болевые приступы с частотой от одного до нескольких раз в сутки. При обследовании обнаружен рубец полностью зажившей операционной раны. Небольшое касание кожи в области от ключицы до дерматома Т8 справа вызывало сильную боль. Несмотря на боль, провоцируемую даже легким прикосновением, имеются зоны со сниженной тактильной чувствительностью.
Вопросы
1. Какие виды боли у пациентки сразу после операции, в отдаленном постоперационном периоде?
2. Каковы характерные особенности каждого из этих видов боли?
3. Какова связь развития болевого синдрома в отдаленном постоперационном периоде с хирургическим вмешательством? И есть ли она?
4. Каковы механизмы развития всех видов боли у пациентки?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Развилась персистирующая послеоперационная боль с выраженным нейропатическим компонентом: жжение, приступообразные усиления, аллодиния и участки гипестезии.
Механизмы развития
Операционное повреждение межрёберных и других чувствительных нервных ветвей → повреждение аксона, возможное образование невром и эктопическая импульсация → спонтанная жгучая и приступообразная боль.
Длительный поток болевых импульсов повышает возбудимость центральных нейронов. Поэтому обычное прикосновение одежды воспринимается как боль, а болезненная зона может выходить за пределы рубца. Одновременная гипестезия отражает потерю части нормальных чувствительных волокон и не противоречит наличию аллодинии.
Ответы на вопросы
1. Сразу после операции ожидается острая ноцицептивная боль из повреждённых тканей. В отдалённом периоде признаки соответствуют хронической послеоперационной нейропатической боли.
2. Острая боль связана с раной и обычно ослабевает при её заживлении. Нейропатическая боль сопровождается жжением, пароксизмами, аллодинией и изменением чувствительности и способна сохраняться после полного заживления кожи.
3. Связь с операцией вероятна: симптомы появились после вмешательства и расположены в соответствующем регионе. Однако сохраняющаяся боль требует исключить рецидив опухоли, инфекцию и другие причины, а не автоматически приписывать всё операции.
4. Острая боль возникает через активацию ноцицепторов медиаторами повреждения. Хроническую боль поддерживают повреждение нервных волокон, патологическая импульсация и центральная сенситизация. Фантомную боль нельзя утверждать без ощущения боли именно в отсутствующей части тела.
Принципы коррекции и проверки заключения
Лечение сочетает оценку причины боли, средства для нейропатической боли по назначению врача, восстановление функции и психологическую поддержку; повторная операция не является универсальным решением.
Итоговая схема
Хирургическое повреждение нерва → патологическая импульсация → сенситизация → длительная боль при зажившем рубце.
Литература: [1], [179]