Условие
Пациентка С., 59 лет, поступила в клинику нервных болезней с жалобами на слабость в правой руке и ноге, затруднение речи, возникшие после сна. В течение последнего года у нее дважды по утрам развивалась слабость в правой руке, которая устранялась без лечения. При обследовании: общее состояние средней тяжести, артериальная гипотензия, пароксизмальная форма мерцательной тахиаритмии; правосторонний гемипарез, моторная афазия. При УЗИ сосудов мозга выявлен гемодинамически незначимый стеноз ствола правой внутренней сонной артерии. При компьютерной томографии очаг пониженной плотности в левом полушарии головного мозга.
Вопросы
1. Какая форма патологии развилась у пациентки? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.
2. Назовите имеющиеся у пациентки факторы риска ее развития?
3. Какова наиболее вероятная причина формы патологии, развившейся у пациентки?
4. Каковы ключевые звенья патогенеза этой формы патологии у пациентки? Назовите и охарактеризуйте их.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Развился ишемический инсульт левого полушария с правосторонним гемипарезом и моторной афазией. Наиболее вероятен кардиоэмболический механизм; гипотензия способна дополнительно ухудшать перфузию.
Механизмы развития
Фибрилляция предсердий → застой крови в предсердии и тромбообразование → эмболическая окклюзия церебральной артерии → снижение доставки кислорода и глюкозы → нарушение функции и гибель нейронов. Недостаточное системное перфузионное давление уменьшает возможности коллатерального кровотока.
Анализы и расчёты
Для установления причины оценивают экстра- и интракраниальные артерии, ритм и возможный сердечный источник эмболии; условия профилактики повторных событий определяют индивидуально.
Ответы на вопросы
1. Левополушарный ишемический инсульт подтверждается очагом пониженной плотности на КТ и согласующейся очаговой симптоматикой.
2. Имеются фибрилляция предсердий, ранее возникавшие преходящие неврологические эпизоды и артериальная гипотензия как возможный фактор недостаточной перфузии.
3. Кардиоэмболия наиболее вероятна. Гемодинамически незначимый стеноз правой внутренней сонной артерии не объясняет напрямую очаг в левом полушарии.
4. Ключевые звенья — сосудистая окклюзия, энергодефицит, утрата ионных градиентов, эксайтотоксичность, отёк и инфаркт. Выраженность дефицита зависит от территории и продолжительности ишемии.
Итоговая схема
Фибрилляция предсердий → вероятная эмболия левых мозговых артерий → левополушарный инфаркт → правосторонний дефицит и афазия.
Литература: [1], [178]