Условие
Пациентка Р., 63 года, госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с остро возникшим приступом одышки. Из анамнеза известно, что пациентка на протяжении 12 лет страдает гипертонической болезнью, но гипотензивные препараты не принимает, диету не соблюдает. В день выпивает до 3 л жидкости. Мать ее страда ла гипертонической болезнью и умерла в возрасте 59 лет от инсульта. Во время осмотра пациентка возбуждена, при кашле отходит пенистая мокрота розового цвета. АД — 200/100 мм рт. ст., ЧСС — 150 в минуту, ЧДД — 26 в минуту. Концентрация мозгового натрийуретического пептида — 85 пг/мл, NT-proBNP — 200 пг/мл (норма — <35 и 125 пг/мл соответственно). На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Общий анализ крови без патологии. Глюкоза в крови — 9,4 ммоль/л, гликированный Hb — 6,7%, в общем анализе мочи глюкозурия.
Вопросы
1. Какие формы патологии имеются у пациентки? Какую из них вы считаете основной? Обоснуйте ваши ответы данными из условия задачи.
2. Имеется между ними причинно-следственная связь? Аргументируйте ваш ответ.
3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов?
4. Какой вид сердечной недостаточности развился у пациентки? Какие исследования необходимо провести для уточнения вашего заключения?
5. Каковы принципы лечения в данном случае? Назовите и обоснуйте их.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Острое тяжёлое повышение АД осложнилось вероятным кардиогенным отёком лёгких. Это гипертензивное неотложное состояние с поражением органа-мишени, а не просто высокое давление.
Механизмы развития
Резкое увеличение постнагрузки на фоне гипертрофированного левого желудочка → нарушение выброса и/или наполнения → быстрый рост давления в лёгочных венах → отёк лёгких. Тахикардия сокращает диастолу и усиливает потребность миокарда в кислороде. Общий объём жидкости может увеличивать нагрузку, но сам по себе не объясняет весь острый эпизод.
Анализы и расчёты
BNP 85 и NT-proBNP 200 пг/мл не должны интерпретироваться отдельно от быстроты развития симптомов и ЭхоКГ. HbA1c 6,7% находится в диабетическом диапазоне, но при отсутствии однозначной клинической гипергликемии обычно требует подтверждения.
Ответы на вопросы
1. Основные формы — гипертензивное неотложное состояние, острая левожелудочковая недостаточность и отёк лёгких. Выявлена также гипергликемия; диабетическую категорию необходимо подтвердить.
2. Длительная неконтролируемая гипертензия сформировала гипертрофию, а острый подъём постнагрузки превысил функциональный резерв. Сердечная дисфункция вызвала лёгочный застой.
3. Одышка и пенистая мокрота отражают альвеолярное заполнение жидкостью; тахикардия и возбуждение — стрессовую и симпатическую реакцию, возможно усиленную гипоксемией.
4. Недостаточность острая левожелудочковая. Без эхокардиографической ФВ нельзя определить, снижена она или сохранена. Нужны ЭхоКГ, оценка газообмена, ЭКГ и исключение острой ишемии.
5. Необходимы контролируемое снижение постнагрузки и респираторная поддержка по тяжести, оценка объёмного статуса и устранение застоя. После стабилизации организуют постоянный контроль давления и обследование углеводного обмена.
Итоговая схема
Кризовое повышение постнагрузки → острая дисфункция ЛЖ → лёгочная венозная гипертензия → отёк лёгких.
Литература: [1], [42], [45]