Условие
Пациент Б., 39 лет, поступил в клинику для обследования в связи с увеличением массы тела за последние 2 года на 13,5 кг, снижением мышечной силы. При осмотре: на лице диспластический тип ожирения (лунообразное лицо багрово-красного цвета с цианотичным оттенком), относительно тонкие конечности, на животе и бедрах бордово-красные полосы растяжения (стрии), дерматомикоз на коже верхней части туловища и спины, небольшое количество угрей на лице. АД — 160/90 мм рт. ст., ЧСС — 97 в минуту, гипокалиемия, ГПК — 7,8 ммоль/л, кортизол в плазме крови повышен, свободный кортизол и 17-гидроксикортикостероиды в моче повышены. Уровень адренокортикотропного гормона в норме. По результатам МРТ головного мозга обнаружена аденома ги пофиза.
Вопросы
1. Какая форма патологии имеется у пациента? Обоснуйте ваше заключение.
2. Какова ее этиология? Аргументируйте ваш ответ.
3. Каков патогенез этой формы патологии у пациента?
4. Каковы механизмы развития ее симптомов?
5. Каковы принципы лечения в данном случае? Назовите и обоснуйте их.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Гиперкортицизм, наиболее вероятно болезнь Иценко—Кушинга вследствие кортикотропной аденомы гипофиза. При повышенном кортизоле «нормальный» АКТГ является неадекватно нормальным: в норме гиперкортизолизм должен почти полностью подавлять АКТГ. Наличие аденомы гипофиза поддерживает АКТГ-зависимый вариант, но функциональную природу аденомы нужно подтверждать эндокринологическими тестами.
Разбор клинических данных
Центральное ожирение, лунообразное багровое лицо, тонкие конечности, бордовые стрии → классические признаки гиперкортицизма.
Мышечная слабость → белковый катаболизм и стероидная миопатия.
АД 160/90 и гипокалиемия → минералокортикоидные эффекты избытка кортизола при высокой концентрации.
ГПК 7,8 ммоль/л → контринсулярное действие кортизола, усиление глюконеогенеза и инсулинорезистентность.
Дерматомикоз и угри → иммунодепрессия, истончение кожи и андрогенные влияния.
Кортизол в крови и свободный кортизол мочи повышены → биохимический гиперкортицизм; аденома гипофиза → возможный источник АКТГ.
Заключение
Эндогенный синдром гиперкортицизма.
Наиболее вероятно болезнь Иценко—Кушинга — АКТГ-секретирующая аденома гипофиза.
Причины и условия
Этиология: кортикотропная аденома аденогипофиза, если её функциональная активность подтверждается.
Ключевой диагностический нюанс: АКТГ «в норме» при высоком кортизоле не является нормальной физиологической реакцией; он может быть неадекватно нормальным и указывать на АКТГ-зависимый процесс.
Необходимое подтверждение: повторное определение АКТГ, тесты для подтверждения гиперкортицизма и установления источника АКТГ.
Факторы риска/провокаторы: в условии не указаны.
Механизмы развития
Кортикотропная аденома → автономная секреция АКТГ → стимуляция коры надпочечников → хронический избыток кортизола.
Кортизол усиливает протеолиз → истончение кожи, мышечная атрофия, слабость; при растяжении истончённой кожи возникают широкие багровые стрии.
Кортизол перераспределяет жировую ткань и усиливает липогенез в висцеральных депо → центральное ожирение и лунообразное лицо.
Глюконеогенез + инсулинорезистентность → гипергликемия.
При высоком кортизоле насыщается 11β-HSD2 и кортизол активирует минералокортикоидные рецепторы → задержка Na⁺, потеря K⁺, гипертензия.
Иммуносупрессивное действие → грибковые инфекции; андрогенные эффекты → угри.
Анализы и расчёты
Повышенный свободный кортизол мочи подтверждает гиперкортицизм; в реальной диагностике используют также поздневечерний слюнный кортизол и малую дексаметазоновую пробу.
АКТГ нужно интерпретировать на фоне кортизола: при автономной опухоли надпочечника он должен быть подавлен; неадекватно нормальный/повышенный поддерживает АКТГ-зависимый процесс.
МРТ гипофиза выявляет аденому, но случайная микроаденома возможна; при противоречивых данных требуется функциональное подтверждение источника.
Ответы на вопросы
1. Эндогенный гиперкортицизм; наиболее вероятно болезнь Иценко—Кушинга.
2. Этиология — кортикотропная аденома гипофиза, если она функциональна.
3. Патогенез: АКТГ → гиперфункция коры надпочечников → избыток кортизола → катаболические, метаболические, сосудистые и иммунные эффекты.
4. Симптомы обусловлены протеолизом, перераспределением жира, минералокортикоидным действием кортизола, инсулинорезистентностью и иммунодепрессией.
5. Лечение направлено прежде всего на источник АКТГ — транссфеноидальную хирургию; медикаментозный контроль кортизола используется по показаниям.
Дифференциальный разбор
Кортизол-секретирующая опухоль надпочечника менее вероятна, потому что при ней АКТГ должен быть подавлен.
Эктопический АКТГ-синдром возможен, но МРТ-аденома гипофиза и отсутствие онкологического контекста делают его менее вероятным; источник при необходимости подтверждают специальными тестами.
Псевдо-Кушинг возможен при алкоголе/депрессии, но соответствующих данных здесь нет.
Принципы коррекции и проверки заключения
Этиотропно: транссфеноидальное удаление функциональной кортикотропной аденомы.
Патогенетически: при необходимости — препараты, уменьшающие синтез кортизола или действие гиперкортицизма, до/после операции.
После лечения: возможна временная надпочечниковая недостаточность, поэтому требуется гормональный мониторинг и заместительная поддержка.
Итоговая схема
Кортикотропная аденома → Неадекватная секреция АКТГ → ↑ кортизол → Катаболизм белка + инсулинорезистентность + минералокортикоидные эффекты → Кушингоидный фенотип, гипертензия, гипокалиемия, гипергликемия
Литература: [1], [157]