Условие
Пациентка 42 лет.
В правой молочной железе: - узел примерно 11,2 × 11 × 15 мм; - пункционно выявлен рак протока.
В правой подмышечной области: - изменённый лимфатический узел примерно 11,4 × 9,6 мм; - в нём обнаружены опухолевые клетки, морфологически сходные с клетками рака молочной железы.
В левой молочной железе опухоль не выявлена.
Вопросы
1. Определите формы патологии, представленные в молочной железе и подмышечном лимфоузле.
2. Какая опухоль наиболее вероятно является первичной? Обоснуйте направление распространения опухолевых клеток.
3. Можно ли рассматривать находки как два независимых опухолевых процесса и какие данные потребовались бы для этого?
4. Какие дополнительные характеристики опухоли и распространённости заболевания необходимо установить?
5. Назовите возможные направления дальнейшего распространения опухоли.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Первичный рак правой молочной железы.
Плюс:
лимфогенный метастаз в правый подмышечный лимфатический узел — наиболее вероятно.
Механизмы развития
Какая опухоль первична?
Первична опухоль молочной железы.
Логика:
эпителиальный рак молочной железы → инвазия в лимфатические сосуды → лимфоотток к подмышечным узлам → опухолевые клетки в регионарном лимфоузле.
Морфологическое сходство дополнительно поддерживает эту связь.
Метастазирование
Для рака молочной железы характерны отдалённые метастазы прежде всего в: - кости; - лёгкие; - печень; - головной мозг.
Анализы и расчёты
Дополнительные исследования
Для опухоли молочной железы необходимо определить: - морфологический тип; - степень злокачественности; - ER; - PR; - HER2; - Ki-67; - состояние регионарных лимфатических узлов; - стадию заболевания.
При показаниях проводится молекулярно-генетическая оценка наследственной предрасположенности.
Дифференциальный разбор
Может ли быть первично-множественный рост?
Теоретически — да.
Но условие значительно лучше объясняется одной первичной опухолью молочной железы с регионарным метастазом.
Для доказательства двух независимых опухолей пришлось бы показать, что опухоль лимфоузла: - имеет самостоятельное происхождение; - морфологически/молекулярно отличается; - не представляет собой клетки рака молочной железы.
Таких данных нет.
Итоговая схема
Рак протока молочной железы → инвазия → попадание клеток в лимфатический сосуд → правый подмышечный лимфоузел → регионарный лимфогенный метастаз
Редакционные примечания
Вопросы для самостоятельного разбора сформулированы при подготовке этого издания по содержанию представленного решения: отдельный список исходных вопросов отсутствовал.