Условие
Пациент П., 43 года, доставлен в травматологическое отделение с диагнозом «оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением».
Под эндотрахеальным наркозом проведены репозиция костных отломков и внутрикостный остеосинтез.
В момент введения внутрикостного штифта развилась тахикардия — ЧСС 140 в минуту, АД снизилось до 80/40 мм рт. ст.
Несмотря на лечение, состояние прогрессивно ухудшалось.
Через 10 мин зрачки расширились, пульс на сонной артерии перестал определяться, констатирована клиническая смерть.
Вопросы
1. Какие формы патологии развились во время операции?
2. Каковы причины нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции, вызвавших расстройство системной гемодинамики?
3. Каков патогенез нарушений регионарного кровообращения?
4. Каковы механизмы симптомов?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Наиболее вероятно произошла массивная эмболизация сосудов малого круга частицами жирового костного мозга во время внутрикостной манипуляции.
Следствия:
• острая обструкция легочного сосудистого русла;
• резкое повышение сопротивления малого круга;
• острая перегрузка правого желудочка;
• снижение сердечного выброса;
• системная гипотензия;
• гипоксия мозга и миокарда;
• остановка эффективного кровообращения.
Значимые данные
Перелом бедренной кости → наличие большого объема жирового костного мозга.
Катастрофа начинается непосредственно при введении штифта → связь с повышением внутрикостного давления.
Тахикардия + гипотензия → острое падение эффективного сердечного выброса.
Расширение зрачков + исчезновение пульса на сонной артерии → критическое прекращение мозгового и системного кровотока.
Заключение
По механизму — жировая/костномозговая эмболизация сосудов легких с острой недостаточностью кровообращения.
Современное уточнение: классический синдром жировой эмболии часто развивается отсроченно и включает респираторные, неврологические и кожные проявления. Настолько внезапный коллапс непосредственно во время интрамедуллярной манипуляции правильнее объяснять массивным острым поступлением жирового/костномозгового материала в легочную циркуляцию, а не обязательно классическим отсроченным синдромом жировой эмболии [104].
Причины и условия
Введение внутрикостного штифта → резкое повышение давления внутри костномозгового канала → вытеснение жира и элементов костного мозга в поврежденные венозные сосуды → попадание их в правые отделы сердца → легочные артерии и микроциркуляторное русло.
Попадание костномозгового содержимого в венозный кровоток на фоне резкого повышения внутрикостного давления при введении штифта.
Механизмы развития
Жировые/костномозговые эмболы → Обструкция легочных сосудов → ↑ легочного сосудистого сопротивления → Острая перегрузка правого желудочка → ↓ выброса правого желудочка → ↓ наполнения левого желудочка → ↓ системного сердечного выброса → Артериальная гипотензия → Коронарная + мозговая гипоперфузия → Остановка кровообращения.
Дополнительно жировые частицы могут активировать воспалительные и эндотелиальные механизмы, усиливающие нарушение легочной микроциркуляции [104].
Симптомы
ЧСС 140
Падение АД → барорефлекс → симпатическая активация → тахикардия.
АД 80/40
Обструкция малого круга → снижение наполнения левого желудочка → снижение сердечного выброса.
Расширение зрачков
Тяжелая церебральная гипоксия.
Нет пульса на сонной артерии
Отсутствие эффективного сердечного выброса.
Ответы
1. Формы патологии
Острая легочная жировая/костномозговая эмболизация, расстройства микроциркуляции малого круга, острая недостаточность кровообращения и системная гипоксия.
Эмболизация → обструкция малого круга → перегрузка правого сердца → уменьшение левого преднагрузки → падение сердечного выброса → гипотензия → церебральная и коронарная ишемия.
Тахикардия — компенсация.
Гипотензия — резкое падение сердечного выброса.
Мидриаз — тяжелая гипоксия мозга.
Нет центрального пульса — прекращение эффективного кровообращения.
Дифференциальный разбор
Возможны и другие причины внезапной интраоперационной катастрофы, но временная связь с введением внутрикостного штифта при переломе бедренной кости делает эмболизацию костномозговым содержимым наиболее логичным механизмом задачи.
Принципы коррекции и проверки заключения
Лечение преимущественно поддерживающее: обеспечение оксигенации и гемодинамики, интенсивная терапия органной недостаточности. Специфической универсальной фармакотерапии синдрома жировой эмболии нет [104].
Итоговая схема
Перелом бедра + внутрикостный штифт → ↑ внутрикостного давления → Жир/костный мозг → венозная кровь → Эмболизация легочных сосудов → ↑ сопротивления малого круга → Острая перегрузка ПЖ → ↓ сердечного выброса → Гипотензия → гипоксия мозга/сердца → Остановка кровообращения