Условие
Пациент Д., 58 лет. После длительного сильного психоэмоционального перенапряжения возникли острая загрудинная боль, нехватка воздуха и боль в левом плече.
АД — 190/125 мм рт. ст. Пациент возбуждён.
Нитроглицерин не устранил сильную боль.
Вскоре состояние резко ухудшилось: пациент стал заторможенным, АД — 50/30 мм рт. ст., тахикардия, двигательная активность снижена, дыхание поверхностное.
На ЭКГ — инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.
Вопросы
1. Какие формы патологии имеются? Какова их связь?
2. Какая форма патологии основная? Причина?
3. Ключевые звенья патогенеза?
4. Принципы неотложной терапии?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
У пациента:
острый инфаркт миокарда → острая левожелудочковая насосная недостаточность → кардиогенный шок.
Предшествующее психоэмоциональное перенапряжение сопровождалось выраженной симпатоадреналовой реакцией и тяжёлой артериальной гипертензией.
Значимые данные
Загрудинная боль + иррадиация в левое плечо + отсутствие эффекта нитроглицерина → острый коронарный синдром.
ЭКГ → подтверждение инфаркта миокарда.
АД 190/125 в начале → резкая симпатическая активация и увеличение постнагрузки.
АД 50/30 позднее → критическое снижение сердечного выброса.
Заключение
Основная экстремальная форма патологии:
кардиогенный шок вследствие острого инфаркта миокарда.
Причины и условия
Непосредственной причиной кардиогенного шока является резкое снижение сократительной функции левого желудочка из-за повреждения ишемизированного миокарда.
Механизмы развития
Острая коронарная окклюзия → ишемия миокарда → некроз кардиомиоцитов → ↓ массы эффективно сокращающегося миокарда → ↓ сократимости ЛЖ → ↓ ударного объёма → ↓ минутного объёма сердца → артериальная гипотензия → ↓ коронарного перфузионного давления → усиление ишемии оставшегося миокарда.
Порочный круг
Ишемия → снижение сократимости → снижение АД → снижение коронарной перфузии → ещё большая ишемия.
Второй круг:
↓ сердечного выброса → симпатическая вазоконстрикция → ↑ постнагрузки → сердцу ещё труднее выбрасывать кровь → дальнейшее ↓ сердечного выброса.
Механизмы симптомов
Боль — ишемия миокарда и образование метаболитов, раздражающих чувствительные окончания.
Тахикардия — симпатоадреналовая компенсация.
Заторможенность — снижение церебральной перфузии.
Поверхностное дыхание — гипоперфузия ЦНС, тяжёлое системное состояние.
Ответы
1. Формы патологии
Ишемия миокарда → инфаркт миокарда → острая насосная недостаточность → кардиогенный шок.
2. Основная форма
Кардиогенный шок.
↓ сократимости → ↓ ударного объёма → ↓ сердечного выброса → гипотензия → системная гипоперфузия → тканевая гипоксия.
4. Принципы терапии
Восстановление коронарного кровотока, поддержание оксигенации, коррекция гемодинамики, лечение угрожающих нарушений ритма и осложнений инфаркта.
Итоговая схема
Коронарная ишемия → инфаркт миокарда → ↓ сократимости ЛЖ → ↓ ударного объёма → ↓ сердечного выброса → АД 50/30 → системная гипоперфузия → кардиогенный шок