Условие
Пациент П., 20 лет, обратился за медицинской помощью в связи с тем, что 2 нед назад кожа приобрела желтушный оттенок. Кроме это го, каких-либо иных жалоб не предъявлял. Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного острого респираторного заболевания отмечали аналогичное изменение цвета кожи, продолжавшееся около недели (за медицинской помощью тогда не обращался). При осмотре кожа желтушная, склеры иктеричны. Температура тела нормальная. АД — 115/75 мм рт. ст., ЧСС — 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки в норме. Общий анализ крови без особенностей. В сыворотке крови обнаружено увеличение концентрации общего билирубина до 114 мкмоль/л (норма — 5–21 мкмоль/л), непрямого билирубина — до 100 мкмоль/л. Активность АЛТ и АСТ в пределах нормы. Антител антиядерных, антимитохондриальных и к клеткам гладкой мускулатуры не выявлено. Антител к вирусу гепатита А и С, а также поверхностного антигена вируса гепатита В в крови не выявлено. Генотипирование пациента выявило аллель \*28 гена UGT1A1 в гомозиготном состоянии.
Вопросы
1. Какие формы патологии имеются у пациента? Какая из них основная? Обоснуйте свой ответ данными задачи.
2. Какова между ними патогенетическая и хронологическая связь?
3. Каковы механизмы развития основной формы патологии?
4. Каковы принципы ее лечения и профилактики?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Основная форма патологии: синдром Жильбера — доброкачественное наследственное снижение активности билирубин-УДФ-глюкуронозилтрансферазы 1A1 (UGT1A1).
Следствие: эпизодическая неконъюгированная гипербилирубинемия и желтуха без цитолиза, холестаза, гемолиза и структурного поражения печени.
Разбор клинических данных
Признак / анализ | Что отражает | Почему это важно |
|---|---|---|
Эпизоды желтухи с подросткового возраста после инфекции | рецидивирующая доброкачественная гипербилирубинемия, провоцируемая стрессом | Инфекция, голодание, обезвоживание и стресс увеличивают билирубин и проявляют ограниченную конъюгирующую способность печени. |
Общий билирубин 114, непрямой 100 мкмоль/л | преимущественно неконъюгированная гипербилирубинемия | Проблема находится на этапе конъюгации билирубина, а не его экскреции в желчь. |
АЛТ/АСТ нормальные | нет цитолитического синдрома | Гепатоциты структурно не разрушаются в значительной степени. |
Печень/селезенка нормальных размеров, общий анализ крови без особенностей | нет явных признаков хронической болезни печени или гемолиза | Это делает гемолитическую и паренхиматозную желтуху менее вероятными. |
UGT1A1*28 в гомозиготном состоянии | генетическая поддержка синдрома Жильбера | Аллель снижает экспрессию UGT1A1 и уменьшает способность конъюгировать билирубин. |
Заключение
Синдром Жильбера с эпизодической неконъюгированной гипербилирубинемией.
Причины и условия
Этиологический фактор: наследственно сниженная экспрессия/активность UGT1A1.
Провокаторы эпизодов: интеркуррентная инфекция, голодание, обезвоживание, стресс, интенсивная нагрузка; конкретный текущий провокатор в условии не указан.
Механизмы развития
1 → Распад эритроцитов → образование неконъюгированного билирубина, который доставляется к печени с альбумином.
2 → Сниженная активность UGT1A1 → замедленное присоединение глюкуроновой кислоты → меньше водорастворимого конъюгированного билирубина образуется за единицу времени.
3 → Неконъюгированный билирубин накапливается в плазме → желтушность кожи и склер.
4 → При стрессовых состояниях поток билирубина возрастает или снижается печеночный клиренс → ограниченная конъюгация становится клинически заметной.
Компенсация / декомпенсация. Состояние обычно полностью компенсировано и не приводит к прогрессирующему повреждению печени. «Декомпенсация» проявляется лишь временным усилением желтухи при провоцирующих факторах.
Анализы и расчёты
Общий билирубин 114 мкмоль/л → повышен; для синдрома Жильбера это достаточно высокий уровень, поэтому при стойком таком значении разумно дополнительно исключать гемолиз и другие причины, хотя генотип и клиника поддерживают диагноз.
Непрямой билирубин 100 мкмоль/л → доминирует → дефект конъюгации.
АЛТ/АСТ нормальные → нет биохимического цитолиза.
Общий анализ крови без особенностей, селезенка не увеличена → активный гемолиз не поддерживается.
UGT1A1*28/*28 → генетический фактор, часто ассоциированный с синдромом Жильбера.
Ответы на вопросы
1. Формы патологии: наследственная неконъюгированная гипербилирубинемия — синдром Жильбера; ее клиническое проявление — эпизодическая желтуха. Основной процесс — снижение конъюгации билирубина.
2. Хронология: генетически сниженная активность UGT1A1 существует постоянно, но желтуха появляется эпизодами, когда нагрузка билирубином временно превышает ограниченную конъюгирующую способность.
3. Механизм: ↓ UGT1A1 → ↓ глюкуронирования билирубина → накопление непрямого билирубина в крови.
4. Лечение обычно не требуется. Важны разъяснение доброкачественности состояния, избегание длительного голодания/обезвоживания и учет особенностей лекарств, метаболизм которых существенно зависит от UGT1A1.
Дифференциальный разбор
Гемолиз менее вероятен: нет анемии, ретикулоцитоза и спленомегалии по клиническим данным.
Гепатит менее вероятен: АЛТ/АСТ нормальны, вирусные маркеры отрицательны.
Механическая/холестатическая желтуха менее вероятна: при ней ожидается рост преимущественно прямого билирубина и холестатических ферментов.
Синдром Криглера–Найяра II рассматривают при более выраженной и стойкой неконъюгированной гипербилирубинемии; рецидивирующее доброкачественное течение и UGT1A1*28/*28 больше соответствуют синдрому Жильбера.
Принципы коррекции и проверки заключения
Специфическая терапия обычно не нужна.
Профилактика эпизодов: регулярное питание, достаточная гидратация, избегание длительного голодания и чрезмерного физического стресса.
Перед назначением некоторых лекарств полезно учитывать UGT1A1-зависимый метаболизм и возможное изменение переносимости.
Итоговая схема
UGT1A1*28/*28 → ↓ активности UGT1A1 → ↓ конъюгации билирубина → ↑ непрямого билирубина → эпизодическая желтуха при инфекции/голодании/стрессе → без цитолиза и без прогрессирующего поражения печени.
Запомните
Непрямой билирубин ↑, АЛТ/АСТ нормальны, гемолиза нет, UGT1A1*28/*28 — это очень характерный набор для синдрома Жильбера.
Литература: [1], [106]