Условие
Пациент Ю., 50 лет. Во время туристической поездки внезапно почувствовал сильную тупую головную боль в лобно-теменной области и повышение температуры до 37,2 °C.
Через 7 суток объективных неврологических нарушений не выявлено.
Во время госпитализации утром обнаружен без сознания.
АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 80/мин.
Дыхание неритмичное, поверхностное.
Зрачки сужены и на свет не реагируют.
Корнеальные рефлексы отсутствуют, арефлексия, вялая тетраплегия.
При люмбальной пункции ликвор вытекал под повышенным давлением и был интенсивно окрашен кровью.
Вопросы
1. Какую последовательность патологических состояний можно предположить по анамнезу и результатам обследования?
2. Какова наиболее вероятная причина кровоизлияния и механизм развития комы?
3. Какие механизмы могут объяснить небольшое повышение температуры тела?
4. Назовите основные направления коррекции, направленные на сохранение жизненно важных функций и устранение источника кровотечения.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Наиболее вероятна следующая последовательность:
первоначальное небольшое субарахноидальное кровоизлияние → повторное массивное субарахноидальное кровоизлияние → повышение внутричерепного давления и тяжёлая дисфункция мозга → кома.
Наиболее вероятный источник спонтанного субарахноидального кровоизлияния — разрыв внутричерепной аневризмы.
Разбор
Внезапная сильная головная боль
Очень характерна для субарахноидального кровоизлияния.
Кровянистый ликвор → кровь находится в субарахноидальном пространстве.
Высокое давление ликвора → внутричерепная гипертензия.
Потеря сознания + исчезновение рефлексов + тетраплегия → тяжёлое диффузное поражение функций головного мозга.
Последовательность
Первичное небольшое кровоизлияние → острая головная боль → временная стабилизация → повторный разрыв сосуда → массивное субарахноидальное кровоизлияние → резкое повышение внутричерепного давления → снижение церебрального перфузионного давления → глобальная ишемия мозга → кома.
Порочный круг
Кровоизлияние → ↑ ВЧД → ↓ церебральной перфузии → ишемия → цитотоксический отёк → ещё большее ↑ ВЧД.
Почему была температура 37,2 °C?
Вероятные механизмы:
кровь в субарахноидальном пространстве → воспалительная реакция
+ возможное раздражение центральных механизмов терморегуляции → небольшое повышение температуры.
Это не обязательно инфекционная лихорадка.
Ответы
1. Какие патологические состояния последовательно развились?
Вероятное первичное малое субарахноидальное кровоизлияние, затем повторное массивное кровоизлияние, внутричерепная гипертензия, нарушение церебральной перфузии и кома.
Причины и условия
Наиболее вероятно повторное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва церебральной аневризмы.
Кровоизлияние → ↑ ВЧД → ↓ церебрального перфузионного давления → глобальная дисфункция мозга → кома.
Центральная и воспалительная реакция на попадание крови в субарахноидальное пространство.
Ответы на вопросы
1. По исходному разбору предполагаются первичное небольшое субарахноидальное кровоизлияние, затем повторное массивное кровоизлияние, внутричерепная гипертензия, нарушение церебральной перфузии и кома.
2. Наиболее вероятный источник — разрыв церебральной аневризмы. Повышение внутричерепного давления снижает церебральное перфузионное давление; ишемия и отёк мозга усиливают нарушение его функций.
3. Небольшое повышение температуры может отражать воспалительную и центральную реакцию на кровь в субарахноидальном пространстве; оно само по себе не доказывает инфекцию.
4. Обеспечение жизненно важных функций, контроль внутричерепного давления и церебральной перфузии, выявление и выключение источника кровотечения, предупреждение и лечение осложнений.
Принципы коррекции и проверки заключения
Обеспечение жизненно важных функций, контроль внутричерепного давления, поддержание адекватной церебральной перфузии, выявление источника кровотечения и его раннее выключение из кровотока эндоваскулярным либо нейрохирургическим способом, профилактика и лечение осложнений субарахноидального кровоизлияния.
Итоговая схема
Вероятная церебральная аневризма → разрыв → субарахноидальное кровоизлияние → ↑ внутричерепного давления → ↓ церебрального перфузионного давления → ишемия + отёк мозга → кома
Редакционные примечания
В исходнике список вопросов отсутствовал. Вопросы этого издания составлены редакционно по условию и имеющемуся разбору.