Условие
Пациентка Ф., 25 лет, страдает хроническим тонзиллитом. Через 2 недели после прерывания беременности появились слабость, тошнота, боли в пояснице, распространённые отёки и моча цвета «мясных помоев». Суточный диурез — 500 мл, плотность мочи — 1,028, белок — 1 г/л; выщелоченные эритроциты 15–19 в поле зрения, единичные эритроцитарные цилиндры. Мочевина крови — 48,2 ммоль/л, креатинин — 150 мкмоль/л, титр антистрептолизина О высокий. АД — 185/90 мм рт. ст. Имеются признаки левожелудочковой недостаточности. Обе почки увеличены, корковое вещество утолщено.
Вопросы
1. Какие формы патологии развились? Какая основная?
2. Есть ли между ними патогенетическая связь?
3. Каковы этиология и патогенез основной формы патологии?
4. Каковы ключевые механизмы гипертензивного, отёчного и анемического синдромов?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Основная патология — острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Осложнения — выраженная артериальная гипертензия, гипергидратация и левожелудочковая недостаточность; имеется острая почечная дисфункция с азотемией.
Разбор клинических данных
Моча цвета «мясных помоев», выщелоченные эритроциты и эритроцитарные цилиндры подтверждают клубочковую гематурию.
Высокий титр антистрептолизина О поддерживает связь со стрептококковой инфекцией.
Олигурия, азотемия и увеличение почек указывают на острое воспалительное снижение СКФ.
Тяжёлая гипертензия и гиперволемия увеличивают нагрузку на левый желудочек.
Заключение
Острый постстрептококковый гломерулонефрит; нефритический синдром; острая почечная дисфункция; гипертензивно-гиперволемическое осложнение.
Причины и условия
Наиболее вероятен постстрептококковый иммунокомплексный процесс на фоне хронического тонзиллита и высокого антистрептолизина О.
Механизмы развития
Стрептококковая антигенная стимуляция → иммунные комплексы → воспаление клубочков → снижение СКФ и повышение проницаемости фильтра → олигурия, гематурия, протеинурия. Задержка натрия и воды → гиперволемия → отёки и гипертензия → перегрузка левого желудочка.
Анализы и расчёты
Мочевина 48,2 ммоль/л и креатинин 150 мкмоль/л подтверждают нарушение выделительной функции. Данные Hb в условии отсутствуют, поэтому наличие анемии непосредственно не доказано.
Ответы на вопросы
1. Основная форма — острый гломерулонефрит; связанные синдромы — нефритический, гипертензивный, отёчный и азотемический.
2. Все осложнения обусловлены воспалительным снижением клубочковой фильтрации и задержкой натрия и воды.
3. В основе — постстрептококковое иммунокомплексное повреждение клубочков.
4. Гипертензивный синдром: задержка натрия и воды; нейрогуморальный вклад индивидуален; отёчный: задержка Na⁺ и воды и частично протеинурия. Анемический синдром по клиническим данным не подтверждён; если Hb снижен, в остром периоде возможен вклад гемодилюции.
Принципы коррекции и проверки заключения
Контроль инфекции и иммуновоспалительного процесса, ограничение натрия/жидкости, коррекция гиперволемии и артериальной гипертензии, лечение сердечной недостаточности и нарушений функции почек.
Итоговая схема
Стрептококковая инфекция → Иммунокомплексное воспаление клубочков Снижение СКФ Задержка Na⁺ и воды + гематурия Отёки, гипертензия, азотемия, сердечная перегрузка
Литература: [1], [122], [123]