Условие
Пациентка Р., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, осветленный кал, снижение массы тела, кожный зуд и кровоточивость десен, метеоризм, запоры, «жирный кал». Перечисленные симптомы впервые появились 2 месяца назад. При фиброгастродуоденоскопии обнаружена опухоль в области большого дуоденального сосочка, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости – увеличение лимфатических узлов. Объективно больная пониженного питания, кожа и склеры желтушны, следы расчесов на коже, петехиальные высыпания, АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 52 мин⁻¹.
Кровь
Показатель | Исходный результат |
|---|---|
Общий белок | 67 г/л |
Альбумин | 41 г/л |
Глобулины | 26 г/л |
Фибриноген | 4 г/л |
Тимоловая проба | 4 ед. |
Креатинин | 52 мкмоль/л |
Мочевина | 6,5 ммоль/л |
Глюкоза (плазма) | 5,3 ммоль/л |
Общий холестерин | 14,2 ммоль/л |
Общий билирубин | 270,7 мкмоль/л |
Прямой билирубин | 252,1 мкмоль/л |
Гемоглобин | 110 г/л |
Уробилин | – |
Желчные кислоты | +++ |
АСТ (аспартатаминотрансфераза) | 59 Ед/л |
АЛТ (аланинаминотрансфераза) | 47 Ед/л |
ЩФ (щелочная фосфатаза) | 283 Ед/л |
Моча
Показатель | Исходный результат |
|---|---|
Цвет | темного пива |
Белок | отсутствует |
Уробилин | отсутствует |
Глюкоза | отсутствует |
Билирубин | +++ |
Желчные кислоты | +++ |
Кал
Показатель | Исходный результат |
|---|---|
Стеркобилин | – |
Жирные кислоты | +++ |
Желчные кислоты | – |
Цвет | серо-белой глины |
Вопросы
1. Укажите причину и вид желтухи, наблюдаемой у больного, обоснуйте свое заключение.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Механическая, или подпечёночная, желтуха вследствие опухолевого препятствия в области большого дуоденального сосочка. Основное обоснование — преобладание прямого билирубина, билирубинурия, отсутствие стеркобилина и признаки нарушения поступления желчи в кишечник.
Значимые данные
Опухоль в области выхода желчи — установленное анатомическое обстоятельство. Зуд и тёмная моча отражают накопление и выведение компонентов желчи, а светлый жирный кал — недостаточное поступление желчи в кишку. Увеличенные лимфоузлы требуют оценки, но сами по себе не устанавливают морфологию опухоли и наличие метастазов.
Заключение
Внепечёночный холестаз с механической желтухой и ахолическим синдромом при опухоли большого дуоденального сосочка. Есть анемия и кровоточивость, механизм которой необходимо уточнить.
Причины и условия
Непосредственная причина — препятствие желчеоттоку опухолевым образованием. Воспаление или вторичное повреждение гепатоцитов могут присоединяться, но не являются доказанной первичной причиной.
Механизмы развития
Блок оттока повышает давление в желчных путях и нарушает канальцевую экскрецию; конъюгированный билирубин и другие компоненты возвращаются в кровь. Водорастворимая фракция билирубина выделяется с мочой, придавая ей тёмный цвет. В кишечник поступает мало билирубина, поэтому уменьшается образование стеркобилина. Недостаток желчных кислот нарушает образование мицелл и всасывание жиров, формируя стеаторею и дефицит жирорастворимых витаминов. При дефиците витамина K страдает активация витамин-K-зависимых факторов коагуляции. Зуд связан с холестазом, но его механизм многофакторен. Ведущее звено — обструкция: симптоматическое уменьшение зуда не восстанавливает отток.
Анализы и расчёты
; . Холестерин 14,2 ммоль/л резко повышен и согласуется с холестатическим профилем. ЩФ 283 Ед/л требует сравнения с верхней границей лаборатории; АСТ 59 и АЛТ 47 Ед/л могут указывать на умеренное сопутствующее повреждение, но не требуют гипотезы разрыва желчных капилляров. Общий белок + глобулины 26 г/л; эти данные не указывают на выраженное снижение альбумина. Фибриноген 4 г/л не объясняет кровоточивость; нужны протромбиновое время/международное нормализованное отношение (МНО) и тромбоциты. Гемоглобин 110 г/л снижен. Креатинин 52 мкмоль/л, мочевина 6,5 и глюкоза 5,3 ммоль/л не демонстрируют азотемии или гипогликемии. Тимоловая проба 4 ед. неспецифична. Отрицательные уробилиновые реакции и стеркобилин при положительной билирубинурии поддерживают блок желчеоттока; жирные кислоты +++ — нарушение усвоения жира. ЧСС 52 мин⁻¹ требует самостоятельной оценки ритма.
Ответы на вопросы
Ответ: Механическая желтуха при опухоли большого дуоденального сосочка. Почему: имеется анатомическое препятствие, резко преобладает прямой билирубин, моча содержит билирубин, а кал утратил обычную пигментацию.
Дифференциальный разбор
Гемолиз не объясняет прямую фракцию 93,1% и ахолию. Печёночный холестаз может давать сходную биохимию, однако локализация опухоли поддерживает внепечёночный блок; его подтверждают визуализацией желчных путей.
Принципы коррекции и проверки заключения
Выясняют распространённость опухоли и восстанавливают желчеотток выбранным специалистами методом. Параллельно оценивают кровоточивость, нутритивные дефициты и признаки холангита. Брадикардию не следует лечить как доказанный эффект желчных кислот без ЭКГ и оценки других причин.
Итоговая схема
Опухоль сосочка → препятствие оттоку желчи → прямая гипербилирубинемия и недостаток желчи в кишке → тёмная моча, светлый жирный кал, зуд → риск дефицитов и билиарных осложнений.
Примечания к данным
Повтор «кожный зуд» в исходном условии оставлен без смыслового изменения. Прямой билирубин не означает обязательного разрушения желчных капилляров; нарушение коагуляции при дефиците витамина K не объясняется прежде всего повышением проницаемости капилляров. Брадикардия и петехии требуют отдельных подтверждающих данных. [108, 109]