Условие
Пациент Е., 30 лет, с множественными переломами костей конечностей и ушибами туловища доставлен через 1,5 ч после автомобильной аварии.
Состояние тяжёлое.
Сознание спутанное. Кожа бледная, покрыта липким потом. Зрачки узкие со слабой реакцией на свет.
Дыхание редкое, поверхностное.
Тоны сердца приглушены, пульс едва прощупывается.
АД — 60/40 мм рт. ст.
Вопросы
1. Какая форма патологии развилась? Какая стадия?
2. Основные звенья патогенеза?
3. Патогенез дыхательных и циркуляторных нарушений?
4. Методы неотложной терапии?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Развился травматический шок, причём пациент уже находится в тяжёлой торпидной, декомпенсированной фазе.
Вероятными компонентами являются:
боль + кровопотеря + повреждение тканей.
Разбор
Множественные переломы → массивное повреждение тканей и сильная болевая афферентация.
АД 60/40 → критическое нарушение кровообращения.
Слабый пульс → низкий ударный объём.
Бледность и холодный пот → выраженная симпатическая централизация кровообращения.
Спутанность сознания → церебральная гипоперфузия.
Заключение
Травматический шок, тяжёлая торпидная стадия.
Механизмы развития
Травма → боль + тканевое повреждение + кровопотеря → стрессовая реакция → активация симпатоадреналовой системы.
Первоначально:
вазоконстрикция периферических сосудов → поддержание кровоснабжения сердца и мозга.
Но при продолжающемся повреждении:
↓ ОЦК → ↓ венозного возврата → ↓ преднагрузки → ↓ ударного объёма → ↓ сердечного выброса → тяжёлая артериальная гипотензия.
Микроциркуляция
Гипоперфузия → тканевая гипоксия → анаэробный гликолиз → лактат → ацидоз → снижение реакции сосудов на катехоламины → дальнейшее ухудшение гемодинамики.
Дыхательные нарушения
Шок → гипоперфузия ЦНС
+ возможное повреждение грудной клетки
+ метаболические нарушения → нарушение деятельности дыхательного центра → поверхностное неэффективное дыхание.
Циркуляторные нарушения
Кровопотеря/перераспределение жидкости → уменьшение ОЦК → уменьшение венозного возврата → снижение сердечного выброса → гипотензия.
Ответы
Травма + боль + кровопотеря → нейрогуморальная стрессовая реакция → централизация кровообращения → истощение компенсации → микроциркуляторная недостаточность → гипоксия.
3. Дыхательные и циркуляторные нарушения
Циркуляция страдает преимущественно вследствие падения эффективного ОЦК и сердечного выброса.
Дыхание нарушается вторично вследствие гипоксии ЦНС, тяжести травмы и метаболических нарушений.
Принципы коррекции и проверки заключения
Контроль источника кровопотери, восстановление эффективного кровообращения, коррекция гипоксемии, обезболивание, лечение повреждений, профилактика гипотермии, мониторинг и поддержка функций органов.
Итоговая схема
Тяжёлая травма → боль + кровопотеря + повреждение тканей → централизация кровообращения → истощение компенсации → ↓ сердечного выброса → АД 60/40 → гипоксия + ацидоз → тяжёлый травматический шок