Условие
Клинический случай. Приливы и прекращение менструаций
А. Х., 45 лет, светлокожая женщина, отмечает нарастающие приливы в течение последних 3–4 месяцев. Приливы бывают несколько раз в день, иногда сопровождаются головной болью; ночью часто просыпается от потливости. Удаление одеял и снижение температуры в спальне не помогают. После плохо проведённой ночи на работе ощущает крайнюю усталость или раздражительность. У старших подруг слышала о возможности лекарственной помощи, но больше всего хочет вернуть менструации и сомневается, что менопауза могла наступить уже в 45 лет. Последняя менструация была 8–9 месяцев назад, перед этим несколько месяцев цикл был нерегулярным.
Анамнез жизни: менархе в 12½ года, аппендэктомия в 17 лет, перевязка маточных труб в 24 года. Злоупотребляет алкоголем около 20 лет; ранее находилась в центрах детоксикации, обращалась за индивидуальным консультированием и в общество анонимных алкоголиков. В анамнезе тяжёлая депрессия и серьёзные психиатрические кризисы; подробности кризисов в предоставленной редакции отсутствуют. Ранее успешно получала флуоксетин.
Системной красной волчанкой болеет 12 лет, с неоднократными ремиссиями и обострениями. Особенно беспокоят кожные проявления васкулита, болезненность суставов и чувствительность к солнечному свету. Маммография и тест Папаниколау 3 года назад были нормальными. Мигрень, заболевания желчного пузыря, тромбоз глубоких вен, цереброваскулярную и сердечную патологию отрицает. Рака молочной железы у неё и в семье не было.
Семейный анамнез: родители умерли. Отец — от рака поджелудочной железы с костными метастазами, мать — от осложнений алкогольного цирроза. У матери менопауза наступила в 46 лет. Остальной семейный анамнез без значимых сведений.
Социальный анамнез. Пациентка была седьмым ребёнком из девяти, окончила среднюю школу. Оба родителя страдали алкоголизмом; в определённый период всех детей изъяли из семьи и передали под государственную опеку. В подростковом возрасте жила в нескольких приёмных семьях и в католическом приюте для девочек. Сообщает, что одна приёмная мать жестоко её избивала, а дядя совершил сексуальное насилие. Дважды была замужем и развелась; сын и дочь живут с отцом в другом штате. Свою гомосексуальную ориентацию осознала в 16 лет; сейчас живёт с партнёршей.
Ежедневно выпивает 4–5 порций пива и выкуривает пачку сигарет; курит с 16 лет. Употребление рекреационных наркотиков отрицает. Работает помощником медицинской сестры в учреждении ухода за пожилыми. Специальных тренировок нет: считает, что достаточно двигается на работе. Препаратов кальция и витаминов не принимает.
Опрос по системам. Отрицает зуд, жжение и патологические влагалищные выделения; аппетит большую часть времени невысок. Одышку, боль, учащение мочеиспускания, императивные позывы, недержание мочи, недавние урогенитальные инфекции, боль в грудной клетке и транзиторные ишемические атаки отрицает. На протяжении лет периодически возникают кратковременные мигрирующие артриты, которые иммунолог связывает с волчанкой. Есть «кашель курильщика».
В течение 2 месяцев самостоятельно принимала зверобой; доза, режим и коммерческий источник в предоставленной редакции отсутствуют. Известных лекарственных аллергий нет.
Общий осмотр. Бледная худощавая светлокожая женщина, без явных признаков острого неблагополучия; сознание ясное, контактна. На руках множественные кожные очаги.
Жизненные показатели; исходная таблица 66.1
Показатель | Результат |
|---|---|
АД | 132/86 мм рт. ст. |
ЧСС | 76/мин |
ЧД | 18/мин |
Температура | 97,5 °F |
Рост | 5 футов 5½ дюйма |
Масса тела | 113 фунтов |
Кожа бледная, прохладная, сухая; на верхних конечностях многочисленные эритематозные шелушащиеся очаги. Тургор сохранён. Зрачки равные, круглые, реагируют на свет. Границы дисков зрительных нервов чёткие; кровоизлияний, экссудатов и отёка дисков нет. Движения глазных яблок сохранены, барабанные перепонки целы, слизистые влажные. Отёка и гиперемии глотки нет, язык не отклоняется в сторону.
Шея подвижна, шумов над сонными артериями, увеличения шейных лимфоузлов и расширения яремных вен нет. Узлы и диффузное увеличение щитовидной железы не определяются. Экскурсия грудной клетки хорошая. Лёгкие без патологических изменений при аускультации и перкуссии, хрипов и шума трения нет. Сердечный ритм правильный, первый и второй тоны обычные; третий и четвёртый тоны, шумы, шум трения и ритм галопа отсутствуют.
Живот мягкий, безболезненный и не вздут. Обозначения наличия или отсутствия кишечных шумов, объёмных образований, увеличения органов и сосудистых шумов в исходнике повреждены и имеют вид «( )». Яичники не пальпируются. Молочные железы симметричны, без образований, втяжений кожи, изменения цвета, болезненности или выделений из сосков. Подмышечные лимфоузлы не увеличены.
Наружные половые органы женские, без особенностей. Гинекологический осмотр в целом нормальный, за исключением упомянутой лёгкой атрофии слизистой влагалища; знак перед этим признаком в исходнике утрачен. Результат гваяковой пробы кала записан как «( )», знак неразборчив. Тонус сфинктера обычный, результат теста Папаниколау ожидается.
В строке о цианозе, деформации пальцев и отёках (CCE) знак также утрачен. Периферический пульс хорошо определяется, исходная оценка «2». Активного синовита или артрита при осмотре нет. Движения в лучезапястных, локтевых, тазобедренных, плечевых, голеностопных и коленных суставах в полном объёме. Ориентирована в трёх сферах. Сила и чувствительность обычные и симметричные. Бицепс-, трицепс- и коленные рефлексы симметричны, исходная оценка «2» без разборчивого знака. Походка и память сохранены, функции черепных нервов без нарушений, рефлекс Бабинского отрицательный.
Лабораторные показатели; исходная таблица 66.2
Показатель | Результат |
|---|---|
Na | 140 мЭкв/л |
K | 4,1 мЭкв/л |
Cl | 100 мЭкв/л |
HCO₃ | 26 мЭкв/л |
Азот мочевины крови | 55 мг/дл |
Креатинин | 1,5 мг/дл |
Глюкоза натощак | 86 мг/дл |
Hb | 12,0 г/дл |
Гематокрит | 37,1% |
Лейкоциты | 7,4 × 10³/мм³ |
Тромбоциты | 361 × 10³/мм³ |
Ca | 9,6 мг/дл |
Mg | 2,5 мг/дл |
PO₄ | 2,7 мг/дл |
АСТ | 13 МЕ/л |
АЛТ | 23 МЕ/л |
ГГТ | 60 МЕ/л |
Щелочная фосфатаза | 110 МЕ/л |
Общий билирубин | 0,4 мг/дл |
Альбумин | 2,8 г/дл |
Общий белок | 5,7 г/дл |
Общий холестерин | 150 мг/дл |
ЛПНП | 128 мг/дл |
ЛПВП | 46 мг/дл |
Триглицериды | 140 мг/дл |
ТТГ | 2,2 мкЕд/мл |
ФСГ | 43,7 мЕд/мл |
Анализ мочи; исходная таблица 66.3
Показатель | Результат |
|---|---|
Цвет | Жёлто-оранжевый |
Прозрачность | Небольшая мутность |
Относительная плотность | 1,020 |
pH | 5,5 |
Глюкоза | «( )»: знак утрачен |
Кетоны | «( )»: знак утрачен |
Билирубин | «( )»: знак утрачен |
Нитриты | «( )»: знак утрачен |
Белок | «( )»: знак утрачен |
Кровь | «( )»: знак утрачен |
Бактерии | «( )»: знак утрачен |
Маммография: картина описана как соответствующая перименопаузе, без объёмных образований и патологических кальцинатов. Денситометрия DXA: в поясничном отделе L2–4 минеральная плотность 671 мг/см², T-показатель в исходнике записан как «2,4»; в шейке правой бедренной кости плотность 719 мг/см², T-показатель — «2,2». Знаки перед T-показателями в исходнике не сохранены. Радиолог заключил, что изменения соответствуют выраженной остеопении на границе с остеопорозом.
Вопросы
1. Можно ли по этим данным окончательно установить наступление менопаузы?
2. Назовите два наиболее вероятных фактора риска ранней менопаузы у пациентки.
3. Субъективные симптомы — проявления, о которых сообщает сама пациентка, например боль. Перечислите все субъективные симптомы, совместимые с менопаузальным переходом.
4. Объективные признаки — проявления, которые может наблюдать другой человек, например врач или медицинская сестра. Перечислите все объективные признаки, совместимые с менопаузальным переходом.
5. Есть ли лабораторные признаки заболевания печени?
6. Есть ли лабораторные признаки заболевания почек?
7. При выраженном снижении общего белка крови могут возникать распространённые отёки. Кратко объясните их патофизиологический механизм.
8. Есть ли лабораторные признаки заболевания щитовидной железы?
9. Есть ли значимые отклонения общего анализа крови?
10. Есть ли лабораторные признаки дислипидемии?
11. Какой лабораторный показатель наиболее убедительно указывает на приближение менопаузы?
12. Назовите два клинических показания, которые могли бы обосновывать обсуждение гормональной терапии у этой пациентки.
13. Назовите три фактора помимо менопаузы, повышающие её риск остеопороза относительно общей популяции.
14. Имеются ли явные противопоказания к эстрогенной терапии?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
1. Нет, окончательная менопауза пока не подтверждена.
2. Курение и ранний сходный переход у матери.
3. Приливы, ночная потливость, нарушения сна, усталость, раздражительность и нерегулярность/прекращение менструаций; головная боль может сопровождать приливы.
4. Надёжно специфичных объективных признаков мало; возможная атрофия влагалищной слизистой указана с утраченным знаком.
5. Есть повод оценить печень: ГГТ 60 и низкие белки, но явный цитолиз/гипербилирубинемия не показаны.
6. Да, BUN 55 и креатинин 1,5 указывают на нарушение азотистого обмена/возможное снижение фильтрации.
7. Низкий альбумин уменьшает онкотическое давление плазмы и способствует выходу жидкости в интерстиций.
8. ТТГ 2,2 не поддерживает явный первичный гипотиреоз или гипертиреоз.
9. Выраженных нарушений гемограммы нет; гемоглобин на нижней границе.
10. Липидограмма внутренне противоречива, поэтому окончательный вывод о её нормальности недостоверен.
11. ФСГ 43,7 поддерживает снижение функции яичников.
12. Возможные основания — выраженные вазомоторные симптомы и необходимость оценки профилактики потери костной массы.
13. Курение, значимое употребление алкоголя и недостаточная механическая нагрузка/возможное недостаточное питание.
14. Нельзя считать назначение эстрогенов заведомо безопасным.
Значимые данные
Аменорея 8–9 месяцев → Исключают беременность и другие причины по клинической ситуации.
ФСГ 43,7 мМЕ/мл → Один анализ не датирует необратимое завершение функции.
BUN 55; креатинин 1,5 мг/дл → Возможны почечное поражение, гипоперфузия и другие причины; при волчанке нужны моча и оценка фильтрации.
Альбумин 2,8; общий белок 5,7 г/дл → Воспаление, потери почками, сниженное поступление или синтез требуют различения.
ГГТ 60 Ед/л; AST 13, ALT 23; билирубин 0,4 → Не доказывает цирроз или тяжёлую печёночную недостаточность.
Заключение
Менопаузальный переход с выраженными вазомоторными симптомами вероятен; окончательная естественная менопауза не установлена, поскольку аменорея продолжается 8–9, а не 12 месяцев. Сопутствуют системная красная волчанка, азотемия, гипоальбуминемия и вероятное снижение костной плотности. Ряд чисел и знаков исходника противоречив.
Причины и условия
Основной механизм — снижение фолликулярного резерва и колебания/снижение эстрогеновой продукции.
Условия: возраст 45 лет и нерегулярные циклы перед аменореей. Состояние не нужно автоматически называть преждевременной недостаточностью яичников, для которой важен возраст до 40 лет.
Риски более раннего перехода: курение и сходный возраст менопаузы у матери. Аутоиммунный анамнез требует внимания, но не доказывает аутоиммунное поражение яичников.
Алкоголь, нарушения сна и депрессивный анамнез могут усиливать жалобы и риски лечения, не являясь единственным объяснением гормональных изменений.
Механизмы развития
Этап 1. Снижение функции фолликулов → уменьшение эстрогеновой и ингибиновой обратной связи → повышение ФСГ.
Этап 2. Перестройка гипоталамической терморегуляции → сужение комфортного терморегуляторного диапазона → эпизодические вазодилатация и потоотделение, воспринимаемые как приливы.
Этап 3. Ночные симптомы → фрагментация сна → дневная усталость, раздражительность и трудности работоспособности. Их также могут усиливать депрессия и соматическая болезнь.
Этап 4. При стойком дефиците эстрогенов резорбция кости может преобладать над образованием → снижение минеральной плотности и риск переломов.
Этап 5. Альбумин 2,8 г/дл → уменьшение онкотического удержания жидкости в плазме → склонность к интерстициальному накоплению жидкости; задержка натрия при почечной болезни может усиливать этот механизм. Причина гипоальбуминемии здесь не доказана.
Пусковое звено — изменение функции яичников; ведущее для приливов — перестройка центральной терморегуляции.
Повышение ФСГ — компенсаторный сигнал, но не тест точной даты последней менструации. Порочный круг: ночные приливы → бессонница → ухудшение переносимости симптомов.
Риски декомпенсации определяются также волчанкой, почечной дисфункцией, тромбозами и лекарственными взаимодействиями; прежде чем лечить только «менопаузу», оценивают эти состояния.
Анализы и расчёты
Референсные интервалы служат ориентиром. Приоритет имеют возраст, метод исследования и диапазон лаборатории. Результаты, которых нет в условии, не считаются измеренными.
Показатель / данные | Норма, отклонение или расчёт | Механизм и клиническое значение |
|---|---|---|
Аменорея 8–9 месяцев | Недостаточно для окончательной менопаузы | Исключают беременность и другие причины по клинической ситуации. |
ФСГ 43,7 мМЕ/мл | Поддерживает снижение функции яичников | Один анализ не датирует необратимое завершение функции. |
BUN 55; креатинин 1,5 мг/дл | Азотемия | Возможны почечное поражение, гипоперфузия и другие причины; при волчанке нужны моча и оценка фильтрации. |
Альбумин 2,8; общий белок 5,7 г/дл | Снижены | Воспаление, потери почками, сниженное поступление или синтез требуют различения. |
ГГТ 60 Ед/л; AST 13, ALT 23; билирубин 0,4 | Изолированное/умеренное повышение ГГТ возможно | Не доказывает цирроз или тяжёлую печёночную недостаточность. |
ТТГ 2,2; Hb 12,0; Hct 37,1% | Нет очевидного первичного тиреоидного или выраженного анемического объяснения | Hb на нижней границе; причина усталости не определяется одной гемограммой. |
Холестерин 150; ЛПНП 128; ЛПВП 46 мг/дл | Внутренняя несогласованность | ; доли холестерина не могут превышать общий при согласованных определениях. |
Триглицериды 140 мг/дл | Расчётная проверка, не замена измерения | По Фридвальду:, не 128. Требуется сверка лаборатории. |
DXA: 671 и 719 мг/см²; T = 2,4 и 2,2 | Знаки минус в тексте отсутствуют | Заключение о низкой плотности соответствует скорее −2,4 и −2,2, но это предположение, а не исправленные данные. |
Все знаки ряда исследований мочи утрачены | Положительность не установлена | Нельзя объявить протеинурию, гематурию или бактериурию по пустым скобкам. |
Ответы на вопросы
1. Ответ: Нет, окончательная менопауза пока не подтверждена.
Почему: Последняя менструация была 8–9 месяцев назад; естественная менопауза устанавливается ретроспективно после 12 месяцев аменореи без иной причины. [236]
2. Ответ: Курение и ранний сходный переход у матери.
Почему: Они поддерживают риск более раннего снижения функции яичников; возраст 45 лет находится на границе, а не соответствует преждевременной недостаточности до 40 лет.
Почему: Эти жалобы согласуются с переходом, но часть неспецифична и может быть связана с сопутствующими болезнями.
Почему: Нельзя утверждать её наличие. Сухость кожи и кожные очаги не специфичны; сыпь прежде всего требует оценки волчанки.
Почему: Эти изменения имеют несколько механизмов; они не доказывают алкогольный цирроз.
Почему: При волчанке следует исключить нефрит; неизвестные знаки анализа мочи не позволяют его подтвердить.
Почему: Отёк усиливается при задержке натрия и недостаточности лимфатического отвода; один общий белок не измеряет все эти механизмы.
8. Ответ: ТТГ 2,2 не поддерживает явный первичный гипотиреоз или гипертиреоз.
Почему: При клинической необходимости определяют свободный T4; тиреоидная патология не доказана.
9. Ответ: Выраженных нарушений гемограммы нет; гемоглобин на нижней границе.
Почему: Лейкоциты и тромбоциты не изменены существенно; тяжёлая анемия не объясняет жалобы.
Почему: Сумма ЛПНП и ЛПВП превышает общий холестерин; нужно сверить исходные результаты.
11. Ответ: ФСГ 43,7 поддерживает снижение функции яичников.
Почему: Он повышается при ослаблении торможения со стороны яичников, но не предсказывает точную дату менопаузы.
Почему: Гормональная терапия помогает приливам и костям, но её безопасность должна быть отдельно подтверждена при волчанке и возможной органной дисфункции. [236, 237, 238]
Почему: Они могут ухудшать костный обмен; отсутствие кальциевых добавок само по себе не доказывает дефицита кальция в рационе.
14. Ответ: Нельзя считать назначение эстрогенов заведомо безопасным.
Почему: Нужны активность волчанки, антифосфолипидные антитела, тромботический анамнез и оценка печени/почек. Сама волчанка не всегда абсолютное противопоказание, но активная болезнь или антифосфолипидный риск существенно меняют решение. [237]
Дифференциальный разбор
Гипертиреоз, инфекции, лекарственные эффекты и тревожно-депрессивные состояния могут вызывать потливость и бессонницу, но менструальный анамнез и ФСГ поддерживают переход. Низкий белок и азотемию нельзя объяснять только менопаузой.
Принципы коррекции и проверки заключения
Корректируют не только симптомы перехода, но и сопутствующее заболевание, почечную функцию, нарушения питания и взаимодействия препаратов.
Патогенетически системная гормональная терапия возможна лишь после индивидуальной оценки риска; при сохранённой матке необходима защита эндометрия. При противопоказаниях обсуждают негормональные методы.
Симптоматическая помощь направлена на сон, приливы и психическое самочувствие; костную плотность сначала сверяют с оригинальным заключением. Зверобой не считается безобидной заменой лечения и имеет лекарственные взаимодействия.
Итоговая схема
Снижение фолликулярной функции → Ослабление обратной связи; перестройка терморегуляции → Высокий ФСГ, приливы, нарушения цикла → Бессонница и дневная усталость → Лечение после оценки волчанки, почек, тромботического и костного риска
Примечания к данным
Кризисный психиатрический анамнез передан нейтрально без описания способов причинения вреда; факт тяжёлой депрессии сохранён.
Знаки анализа мочи и DXA не восстановлены догадкой.
Нормальная маммограмма не диагностирует менопаузу и не отменяет других противопоказаний к терапии.
Основа: условие [230]; дополнительные сведения и современные уточнения: [236], [237], [238]. Причинно-следственные связи ниже представляют учебную интерпретацию; отсутствие данных обозначено прямо.