Условие
48-летняя женщина, 5 лет хронический гломерулонефрит. Отеки, АД 170/95. Диурез 1100 мл/сут, плотность мочи 1,042, белок 3,3 г/л, много зернистых/восковидных цилиндров. Мочевина 15 ммоль/л, общий белок 48 г/л, альбумин 15 г/л, гиперлипидемия и гипернатриемия.
Вопросы
1. Какие формы патологии и какая основная?
2. Какая дислипидемия возникает и почему?
3. Последствия длительной гиперлипидемии?
4. Есть ли почечная недостаточность и уремия?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Основное заболевание — хронический гломерулонефрит. Протеинурия, тяжёлая гипоальбуминемия, отёки и гиперлипидемия соответствуют нефротическому синдрому. Мочевина повышена, но уремию как клинический синдром нельзя ставить только по одному показателю.
Значимые данные
• Альбумин 15 г/л → резко снижено онкотическое давление.
• Белок 3,3 г/л — концентрация; для формальной оценки нефротической протеинурии нужна суточная потеря белка/отношение белок-креатинин.
• Мочевина 15 → азотемия; степень ХБП оценивают по креатинину/СКФ.
Заключение
Хронический гломерулонефрит; нефротический синдром; АГ; вторичная нефротическая дислипидемия; азотемия с вероятным снижением функции почек.
Причины и условия
Потеря белка → гипоальбуминемия → усиление печёночного синтеза ApoB-липопротеинов; одновременно снижается их катаболизм.
Механизмы развития
1. Гломерулярное повреждение → протеинурия → гипоальбуминемия.
2. ↓ онкотического давления + задержка Na⁺/воды → отёки.
3. Компенсаторный печёночный синтез белка/липопротеинов + сниженный катаболизм → ↑ ЛПНП/ЛПОНП/ТГ.
Анализы и расчёты
• Нужны креатинин, расчётная СКФ, электролиты, суточная протеинурия/ACR/PCR и липидограмма.
Ответы на вопросы
1. Основной процесс — гломерулярное заболевание; нефротический синдром и дислипидемия вторичны.
2. Возможны гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, ↑ ЛПНП/ЛПОНП и Lp(a).
3. Последствия: ускоренный атеросклероз/атеротромбоз и возможная липотоксичность для почек.
4. Признаки почечной дисфункции есть; уремия не доказана без клинических проявлений и оценки тяжести почечной недостаточности.
Дифференциальный разбор
Отёки могут быть сердечными/печёночными, но сочетание гломерулонефрита, протеинурии и гипоальбуминемии делает нефротический механизм ведущим.
Принципы коррекции и проверки заключения
• Лечить основное почечное заболевание.
• Снижать протеинурию и АД, корректировать дислипидемию и отёки под лабораторным контролем.
Итоговая схема
Гломерулярное повреждение → протеинурия → гипоальбуминемия → ↓ онкотического давления + ↑ печёночного синтеза липопротеинов → отёки + гиперлипидемия.