Условие
Б., 32 лет, принимала сульфаниламиды без назначения врача в связи с повышением температуры тела до 38 °С и болью в горле при глотании. Через 4-5 дней приема препарата на фоне нормализовавшейся температуры тела появились головная боль, слабость, апатия, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, понос. Постепенно в течение суток нарастала сонливость, стало уменьшаться количество мочи. При осмотре врачом скорой помощи отмечены заторможенность, мышечные подергивания, тахикардия. Больная госпитализирована. При обследовании в стационаре выявлено снижение суточного диуреза до 220 мл. Анализ мочи: цвет темно-желтый, относительная плотность 1032, белок 4,95 ммоль/л, эпителий в большом количестве, эритроциты 3-5 в поле зрения, цилиндры зернистые 4-5 в поле зрения. При биохимическом исследовании крови: креатинин 423 мкмоль/л, калий 5,8 ммоль/л.
Вопросы
1. Дайте обоснованное заключение о форме и стадии почечной недостаточности, развившейся у пациентки.
2. Объясните патогенез олигурии. Каково диагностическое значение зернистых цилиндров в мочевом осадке?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
1. Вероятно лекарственно-ассоциированное ОПП с олигурией; исторически — «токсическая почка». 2. Снижение фильтрации могут поддерживать канальцевое повреждение, внутриканальцевая обструкция и интерстициальное воспаление. Зернистые цилиндры поддерживают тубулярное участие, но не устанавливают конкретную причину.
Значимые данные
Острое ухудшение после сульфаниламидов, суточный диурез 220 мл, креатинин 423 мкмоль/л и калий 5,8 ммоль/л указывают на серьёзное нарушение функции. Эпителий и зернистые цилиндры поддерживают паренхиматозное, в частности канальцевое, повреждение.
Заключение
Вероятное ренальное ОПП, связанное с лекарственным воздействием, с выраженной олигурией и гиперкалиемией. Для формального стадирования необходимы исходный креатинин, его динамика и данные диуреза по массе тела. [124]
Причины и условия
Сульфаниламидный препарат — вероятный причинный фактор по временной связи. Возможны кристаллическая нефропатия, интерстициальный нефрит и другие механизмы; обезвоживание может усиливать повреждение.
Механизмы развития
Лекарственное воздействие может повреждать канальцевый эпителий, вызывать воспаление интерстиция либо образование кристаллов в просвете. Внутриканальцевое давление растёт, меняется внутрипочечная гемодинамика и уменьшается фильтрация. Повреждение эпителия допускает обратную утечку части фильтрата. Снижение экскреции калия и метаболитов формирует опасные системные последствия. Тошнота и заторможенность совместимы с уремическими/метаболическими нарушениями, но могут иметь и лекарственный компонент. Ведущее звено — быстрое падение эффективной почечной функции.
Анализы и расчёты
Диурез . Креатинин . При подтверждённом остром повышении до этого уровня выполняется один из критериев III стадии ОПП, но сначала должна быть установлена острая динамика. Калий 5,8 ммоль/л повышен. Плотность 1,032 не доказывает сохранной функции. Белок 4,95 ммоль/л записан в непригодной для обычного общего белка мочи единице: без состава и молярной массы нельзя пересчитать её в г/л. Эритроциты 3–5 и цилиндры 4–5 в поле зрения оценивают вместе с микроскопией; зернистые цилиндры часто связаны с клеточным распадом в канальцах, но неспецифичны.
Ответы на вопросы
1. Ответ: Вероятно ренальное лекарственно-ассоциированное ОПП в олигурической фазе. Высокий креатинин допускает III стадию при подтверждении острой динамики; историческое название — «токсическая почка».
2. Ответ: Олигурию обусловливают снижение фильтрации, внутрипочечные гемодинамические изменения и возможная внутриканальцевая обструкция/утечка фильтрата. Зернистые цилиндры поддерживают канальцевое повреждение, но не отличают однозначно токсический некроз от других причин.
Дифференциальный разбор
Исключают постренальную обструкцию и преренальное снижение перфузии; конкретный вариант лекарственной нефропатии уточняют по анамнезу, осадку и дополнительным исследованиям. Отсутствие известной почечной болезни в прошлом не доказывает абсолютно нормального исходного состояния.
Принципы коррекции и проверки заключения
Срочная стационарная оценка, прекращение предполагаемого нефротоксического воздействия по врачебному решению, контроль ЭКГ/калия, жидкости и кислотно-основного состояния. Решение о заместительной почечной терапии принимают по опасным осложнениям, а не только по одной цифре креатинина. [124]
Итоговая схема
Лекарственное воздействие → тубулярное/интерстициальное повреждение или кристаллы → снижение СКФ и диуреза → креатинин 423, калий 5,8, олигурия → риск метаболической декомпенсации.
Примечания к данным
Единица белка 4,95 ммоль/л оставлена как исходная неопределённость, без выдуманного пересчёта. Гематурия не названа прямым количественным показателем СКФ. Точный вид повреждения и стадия ОПП не объявлены доказанными без динамики. [125, 124]