Условие
Ребёнок 10 лет доставлен без сознания. Тургор тканей снижен, дыхание типа Куссмауля, частота пульса 105 в минуту; ощущается слабый запах ацетона. Показатели КОС и электролитов представлены ниже.
Показатель | Значение |
|---|---|
pH | 7,22 |
pCO₂ | 12,5 мм рт. ст. |
AB | 5 ммоль/л |
SB | 8 ммоль/л |
BE | −22,5 ммоль/л |
Na⁺ | 134 ммоль/л |
K⁺ | 4,7 ммоль/л |
Cl⁻ | 100 ммоль/л |
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте заключение о типе нарушения кислотно-основного состояния (КОС).
2. Назовите причины возникновения и механизмы развития выявленного нарушения.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Тяжёлый метаболический ацидоз с высокой анионной разницей; клинически наиболее вероятен кетоацидоз, в том числе диабетический. PaCO₂ немного ниже ожидаемого интервала, поэтому возможен дополнительный респираторный алкалоз. Гликемия и количественные кетоны в условии не приведены.
Значимые данные
pH 7,22 ↓↓ → выраженная ацидемия.
AB 5 ↓↓↓, SB 8 ↓↓↓, BE −22,5 → крайне выраженный дефицит оснований.
PaCO₂ 12,5 мм рт. ст. и дыхание Куссмауля отражают выраженную гипервентиляцию. Её величину сравнивают с ожидаемой компенсацией при AB 5; фактический PaCO₂ немного ниже расчётного диапазона.
Запах ацетона → клинический признак кетоновых тел.
Сниженный тургор → обезвоживание, типичное для осмотического диуреза при выраженной гипергликемии, но глюкоза в условии не приведена.
Заключение
Метаболический ацидоз с высокой AG и ацидемией; вероятно кетонового происхождения. Возможный дополнительный респираторный алкалоз и диабетическую причину уточняют по повторным газам, глюкозе и кетонам.
Причины и условия
При дефиците эффективного действия инсулина липолиз и кетогенез усиливаются; β-гидроксибутират и ацетоацетат увеличивают кислотную нагрузку. Одновременно осмотический диурез вызывает дегидратацию и ухудшает перфузию.
Механизмы развития
Дефицит инсулина (вероятно) → липолиз ↑ → кетокислоты ↑ → HCO₃⁻ резко ↓ → pH ↓ → Куссмауль → pCO₂ резко ↓
Расчёт / дополнительная проверка
.
Ожидаемый PaCO₂ по Уинтеру =; интервал 13,5–17,5. Фактические 12,5 ниже него. Это поддерживает возможный дополнительный респираторный алкалоз, а не особый вид «избыточной компенсации». Отклонение небольшое, поэтому учитывают динамику, вид пробы и приближённость формулы при столь низком бикарбонате.
Разбор показателей
AB/SB/BE — тяжёлый метаболический ацидоз.
pCO₂ очень низок — дыхательная компенсация.
Нормальный сывороточный K⁺ не исключает общий дефицит калия при кетоацидозе; из условия нельзя оценить общий запас K⁺.
Ответы на вопросы
1. Ответ: Тяжёлый ацидоз с высокой AG, клинически вероятнее всего кетоацидоз; диабетическую причину и возможный дополнительный респираторный алкалоз необходимо подтвердить.
2. Ответ: Механизм — накопление кетокислот → расход HCO₃⁻; дыхание Куссмауля снижает pCO₂ и частично компенсирует ацидемию.
Дифференциальный разбор
Лактатацидоз также может повышать анионный промежуток, но сочетание ацетонового запаха, обезвоживания и Куссмауля делает кетоз ведущим объяснением. Для окончательного подтверждения диабета нужны глюкоза и кетоновые тела крови.
Итоговая схема
Кетокислоты ↑ → HCO₃⁻ ↓↓↓ → Куссмауль → тяжёлая ацидемия