Условие
Пациент С., 28 лет поступил с жалобами на плохой аппетит, тошноту, рвоту, тупые боли в области печени, кожный зуд. При обследовании: больной пониженного питания, кожа, видимые слизистые оболочки и склеры желтушны. При пальпации печень болезненна, увеличена в размерах. Температура тела 37,3°С. Биохимические исследования крови показали увеличение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). Цвет мочи темный. Кал обесцвечен.
Общий анализ крови
Показатель | Результат | Показатель | Результат |
|---|---|---|---|
Эритроциты: | 4,5 ×10¹²/л | Тромбоциты: | 220 ×10⁹/л |
Гемоглобин: | 132 г/л | Показатель гематокрита: | 0,42 л/л |
ЦП: | 0,88 | Содержание сывороточного железа: | 14,0 мкмоль/л |
Ретикулоциты: | 3 ‰ | СОЭ: | 20 мм/ч |
Лейкоциты: | 3,0 ×10⁹/л |
Лейкоцитарная формула, %
Б | Э | Ми | Ю | П | С | Л | Мо |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
0 | 0 | 0 | 0 | 6 | 35 | 46 | 13 |
Б — базофилы; Э — эозинофилы; Ми — миелоциты; Ю — метамиелоциты; П — палочкоядерные; С — сегментоядерные нейтрофилы; Л — лимфоциты; Мо — моноциты.
Морфология: Анизоцитоз, макроцитоз; пойкилоцитоз; Анизохромия.
Вопросы
1. Задание. Дать обоснованное заключение о нарушении в системе крови. Объяснить патогенез клинико-гематологических проявлений.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Лейкопения с абсолютной нейтропенией на фоне поражения печени с признаками цитолиза и холестаза. Вирусный гепатит вероятен, но этиология не подтверждается одной гемограммой.
Значимые данные
Желтуха, тёмная моча, обесцвеченный кал и зуд указывают на нарушение обмена и выведения билирубина. Повышение аминотрансфераз отражает повреждение гепатоцитов. Эти данные информативнее для определения поражённого органа, чем относительные доли лимфоцитов.
Причины и условия
Причина гепатита в условии не установлена. Вирусная инфекция — рабочее предположение; лекарственное, аутоиммунное поражение и нарушение оттока желчи требуют исключения. Лейкопения может сопровождать разные заболевания печени.
Механизмы развития
Повреждение гепатоцитов нарушает обработку и выведение билирубина. Поступление водорастворимого конъюгированного билирубина в мочу объясняет её потемнение, а недостаточное поступление пигментов в кишечник — обесцвечивание кала. Холестатические изменения связаны с зудом.
Воспаление вызывает увеличение и болезненность печени, лихорадочную реакцию и изменения белков плазмы. Лейкопения может отражать временное нарушение продукции, распределения или выживания клеток. Снижение нейтрофильного числа изменяет относительные доли других клеток; это не означает их обязательной пролиферации.
Анализы и расчёты
Проверка эритроцитарных индексов и регенерации
Показатель | Формула → подстановка → результат |
|---|---|
Цветовой показатель | ; в условии 0,88. |
MCV, фл | . |
MCH, пг | . |
MCHC, г/л | . |
Ретикулоциты, ×10⁹/л | . . |
Абсолютные числа лейкоцитов
Клетки | Доля, % | Расчёт, ×10⁹/л |
|---|---|---|
Базофилы | 0 | |
Эозинофилы | 0 | |
Миелоциты | 0 | |
Метамиелоциты | 0 | |
Палочкоядерные | 6 | |
Сегментоядерные | 35 | |
Лимфоциты | 46 | |
Моноциты | 13 |
. Незрелые формы в расчёт АЧН здесь не включены.
. Проценты и абсолютные значения оценивают раздельно; наличие нормальной суммы само по себе не исключает ошибок морфологической классификации.
Дополнительный показатель | Значение и смысл |
|---|---|
Гематокрит 0,42 л/л | 42% объёма крови. Изменяется при изменении эритроцитарной массы и плазменного объёма; согласованность проверена расчётами выше. |
Тромбоциты 220 ×10⁹/л | В распространённом референсном диапазоне 150–450 ×10⁹/л; функция тромбоцитов этим числом не оценивается. |
Железо 14 мкмоль/л | Показатель доступного циркулирующего железа; зависит от воспаления, обмена и времени взятия. Сам по себе не измеряет запасы железа. Оценка требует референса лаборатории, ферритина и насыщения трансферрина; нормальный результат не исключает анемии иной природы [18]. |
СОЭ 20 мм/ч | Неспецифична: связана с белками плазмы и свойствами/числом эритроцитов. Референс зависит от возраста, пола и метода; не устанавливает возбудителя или прогноз в одиночку. |
— нейтропения. Лимфоциты 1,38 и моноциты 0,39 ×10⁹/л: их доли 46% и 13% повышены относительно ряда взрослых диапазонов, но абсолютного увеличения нет. Расчётный MCV 93,3 фл не подтверждает выраженный макроцитоз, хотя это слово присутствует в описании мазка. Количественных билирубина, АЛТ и АСТ в условии нет.
Ответы на вопросы
Ответы соответствуют последовательным частям исходного задания.
1. Обоснованное заключение: Лейкопения с абсолютной нейтропенией на фоне поражения печени с признаками цитолиза и холестаза. Вирусный гепатит вероятен, но этиология не подтверждается одной гемограммой.
2. Механизм: Поражение печени → цитолиз и нарушение выведения билирубина → желтуха, изменения мочи и кала; сопутствующая лейкопения → АЧН 1,23 ×10⁹/л. Повреждение гепатоцитов нарушает обработку и выведение билирубина. Поступление водорастворимого конъюгированного билирубина в мочу объясняет её потемнение, а недостаточное поступление пигментов в кишечник — обесцвечивание кала. Холестатические изменения связаны с зудом.
Дифференциальный разбор
Изменения крови не позволяют различить вирусный и невирусный гепатит. Нужны профиль билирубина, печёночные показатели, специфические маркеры предполагаемых вирусов и оценка желчных путей. Для хронического гиперспленизма также нужны отсутствующие здесь данные.
Принципы коррекции и проверки заключения
Коррекция направлена на причину поражения печени и опасные нарушения её функций. До выбора лечения важно уточнить этиологию, а не лечить «вирусный гепатит» только на основании нейтропении.
Итоговая схема
Поражение печени → цитолиз и нарушение выведения билирубина → желтуха, изменения мочи и кала; сопутствующая лейкопения → АЧН 1,23 ×10⁹/л.
Примечания к данным
Токсическая зернистость упоминается в рассуждении эталона, но не приведена в исходном бланке: она не добавлена как факт. Нейтропения не доказывает вирусную природу заболевания. Макроцитоз в мазке и расчётный MCV требуют сопоставления, а не молчаливой подмены.