Условие
Пациент С., 7 лет. Поступил через 5 дней с момента заболевания с жалобами на выраженное недомогание, головную боль, боли при глотании, рвоту. При обследовании: температура тела 39,0°С. При осмотре зева - яркая гиперемия мягкого неба, увеличение миндалин. Верхние шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. На коже всего тела ярко-розовая мелкоточечная сыпь. Обращает на себя внимание бледность носогубного треугольника (симптом Филатова)
Общий анализ крови
Показатель | Результат | Показатель | Результат |
|---|---|---|---|
Эритроциты: | 4,7 ×10¹²/л | Тромбоциты: | 220 ×10⁹/л |
Гемоглобин: | 156 г/л | Показатель гематокрита: | 0,42 л/л |
ЦП: | 1,0 | Содержание сывороточного железа: | 14,0 мкмоль/л |
Ретикулоциты: | 3 ‰ | СОЭ: | 3 мм/ч |
Лейкоциты: | 15,0 ×10⁹/л |
Лейкоцитарная формула, %
Б | Э | Ми | Ю | П | С | Л | Мо |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
0 | 9 | 0 | 0 | 8 | 68 | 10 | 5 |
Б — базофилы; Э — эозинофилы; Ми — миелоциты; Ю — метамиелоциты; П — палочкоядерные; С — сегментоядерные нейтрофилы; Л — лимфоциты; Мо — моноциты.
Морфология: анизоцитоз; пойкилоцитоз; анизохромия.
Примечание. В нейтрофилах токсическая зернистость, тельца Князькова-Деле.
Вопросы
1. Задание. Дать обоснованное заключение о нарушении в системе крови. Объяснить патогенез клинико-гематологических проявлений.
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и абсолютной эозинофилией. Клиническая картина наиболее соответствует скарлатине; подтверждение стрептококковой инфекции проводят отдельно.
Значимые данные
Лихорадка, воспаление ротоглотки, болезненные шейные лимфоузлы, мелкоточечная сыпь и бледный носогубный треугольник образуют характерное клиническое сочетание. В бланке эозинофилов 9%, а не ноль.
Причины и условия
Предполагаемая причина — инфекция стрептококком группы A, продуцирующим соответствующие токсины. Эозинофилия сопровождает часть таких реакций, но не служит специфическим доказательством возбудителя.
Механизмы развития
Инфекционное воспаление ротоглотки активирует воспалительные сигналы и нейтрофильный ответ. Действие бактериальных токсинов и иммунная реакция связаны с кожными проявлениями. Усиленный выход палочкоядерных форм отражает мобилизацию костномозгового резерва.
Эозинофильный компонент показывает дополнительное изменение клеточного ответа. Он не позволяет самостоятельно диагностировать аллергию и не объясняет всю сыпь. Тельца Дёле и токсическая зернистость относятся к реактивным морфологическим изменениям нейтрофилов.
Анализы и расчёты
Проверка эритроцитарных индексов и регенерации
Показатель | Формула → подстановка → результат |
|---|---|
Цветовой показатель | ; в условии 1. |
MCV, фл | . |
MCH, пг | . |
MCHC, г/л | . |
Ретикулоциты, ×10⁹/л | . . |
Абсолютные числа лейкоцитов
Клетки | Доля, % | Расчёт, ×10⁹/л |
|---|---|---|
Базофилы | 0 | |
Эозинофилы | 9 | |
Миелоциты | 0 | |
Метамиелоциты | 0 | |
Палочкоядерные | 8 | |
Сегментоядерные | 68 | |
Лимфоциты | 10 | |
Моноциты | 5 |
. Незрелые формы в расчёт АЧН здесь не включены.
. Проценты и абсолютные значения оценивают раздельно; наличие нормальной суммы само по себе не исключает ошибок морфологической классификации.
Дополнительный показатель | Значение и смысл |
|---|---|
Гематокрит 0,42 л/л | 42% объёма крови. Изменяется при изменении эритроцитарной массы и плазменного объёма; согласованность проверена расчётами выше. |
Тромбоциты 220 ×10⁹/л | В распространённом референсном диапазоне 150–450 ×10⁹/л; функция тромбоцитов этим числом не оценивается. |
Железо 14 мкмоль/л | Показатель доступного циркулирующего железа; зависит от воспаления, обмена и времени взятия. Сам по себе не измеряет запасы железа. Оценка требует референса лаборатории, ферритина и насыщения трансферрина; нормальный результат не исключает анемии иной природы [18]. |
СОЭ 3 мм/ч | Неспецифична: связана с белками плазмы и свойствами/числом эритроцитов. Референс зависит от возраста, пола и метода; не устанавливает возбудителя или прогноз в одиночку. |
. : абсолютная эозинофилия. Лимфоциты 1,5 ×10⁹/л оценивают по возрасту, а не только по доле 10%; моноциты 0,75 ×10⁹/л. Hb 156 г/л для семилетнего ребёнка требует возрастного сопоставления [23].
Ответы на вопросы
Ответы соответствуют последовательным частям исходного задания.
1. Обоснованное заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и абсолютной эозинофилией. Клиническая картина наиболее соответствует скарлатине; подтверждение стрептококковой инфекции проводят отдельно.
2. Механизм: Предполагаемая стрептококковая инфекция → тонзиллофарингит и системная реакция → лихорадка, сыпь, нейтрофилия и эозинофилия. Инфекционное воспаление ротоглотки активирует воспалительные сигналы и нейтрофильный ответ. Действие бактериальных токсинов и иммунная реакция связаны с кожными проявлениями. Усиленный выход палочкоядерных форм отражает мобилизацию костномозгового резерва.
Дифференциальный разбор
Вирусные экзантемы, лекарственная сыпь и другие инфекции могут давать похожие признаки. Стрептококковое происхождение уточняют соответствующим исследованием материала из ротоглотки, сопоставляя результат с клиникой.
Принципы коррекции и проверки заключения
Помощь направлена на подтверждённую инфекцию, контроль состояния ребёнка и профилактику осложнений. Эозинофилия сама по себе не является показанием к противопаразитарным или противоаллергическим препаратам.
Итоговая схема
Предполагаемая стрептококковая инфекция → тонзиллофарингит и системная реакция → лихорадка, сыпь, нейтрофилия и эозинофилия.
Примечания к данным
Фраза эталона «эозинофилы отсутствуют» прямо противоречит бланку с 9% эозинофилов и исключена из решения. Клиническое предположение о скарлатине сохранено, но не подменяет этиологическую диагностику.