Условие
Женщина Г. Дж., 71 года, с избыточной массой тела впервые обратилась в клинику семейной медицины. Её беспокоят многолетняя боль в обоих коленях и пояснице, затрудняющая передвижение; левое колено болит сильнее. Обычно дискомфорт усиливался в дождливую погоду и уменьшался в тёплую сухую, однако этим летом улучшения не было. Поясничная боль в последнее время также нарастает, стало трудно пользоваться лестницей дома. После длительного сидения или лежания суставы скованы; при движении «разрабатываются». За последние девять месяцев пациентка прибавила 20 фунтов, после чего боль в коленях заметно усилилась.
Ранее ревматолог последовательно назначал различные НПВП: облегчение было небольшим, а желудочный дискомфорт выраженным и непереносимым. Оксикодон уменьшал боль, но со временем возникла толерантность, и пациентка стала настаивать на повышении дозы. Врач сообщил, что дальнейшее увеличение невозможно и может потребоваться операция. После этого она обратилась за помощью в другую клинику. Пациентка обеспокоена остеопорозом из-за семейного анамнеза, хотя явных его проявлений ранее не отмечала.
Анамнез. В 23 года повредила левое колено в автомобильной аварии; операция не потребовалась. Одиннадцать лет назад сломала левое бедро, поскользнувшись на обледенелом тротуаре во время визита к сестре в Мичиган. Перелом, по её оценке, зажил хорошо, выраженных жалоб на тазобедренный сустав нет. Остеоартрит установлен 14 лет назад, артериальная гипертензия — 10 лет назад, гиперхолестеринемия и сахарный диабет 2 типа — 4 года назад. Два года назад лечилась в стационаре по поводу дивертикулита. Единственная операция — гистерэктомия без удаления яичников 21 год назад. Менопауза с 49 лет; гормоны не принимала.
Семейный анамнез. Отец умер от острого инфаркта миокарда в 53 года, мать — от рака молочной железы в 80 лет. Брату 68 лет, у него гипертензия. У сестры 74 лет тяжёлая аллергия; ей дважды заменяли митральный клапан по поводу ревматического порока. Другая сестра, 72 лет, также болеет остеоартритом. У матери и бабушки по материнской линии был остеопороз.
Образ жизни. Живёт с 72-летней сестрой в трёхэтажном доме около пляжа. Регулярно занимается в бассейне, иногда плавает в океане, но больше не может ежедневно долго ходить, как раньше. Питается достаточно разнообразно: свежие фрукты и овощи, цельнозерновые и молочные продукты, однако признаёт избыток сладостей. Имеет только страховку Medicare. Не курит. Ежедневно за ужином выпивает 1–2 коктейля либо бокала белого вина. Увлекается лоскутным шитьём и выпечкой, обучает детей игре на фортепиано.
Дополнительные жалобы. Умеренная боль в правом плече при подъёме и переноске вещей; боль в пояснице с периодическими прострелами по задней поверхности бедра. Отмечает глубокую ноющую боль спереди обеих голеней с распространением к лодыжкам и пальцам стоп. Горячих, красных и припухших суставов не замечала, но у краёв межфаланговых суставов появились твёрдые узелки. Онемение и слабость ног, боль в запястьях и локтях отрицает. Нет головной боли, скованности шеи, одышки, боли в груди, учащённого или болезненного мочеиспускания, запора, диареи, тошноты, снижения аппетита либо заметных изменений мочи и стула. Глюкоза при измерении из пальца обычно около 180 мг/дл. Иногда бывает полиурия; изменений зрения не отмечает.
Принимает золпидем, аторвастатин, атенолол, лизиноприл, метформин, глипизид и парацетамол, а также поливитаминный комплекс с кальцием, железом и цинком и отдельный препарат кальция с витамином D. Индивидуальные режимы в исходной записи опущены. Известных лекарственных аллергий нет.
Осмотр. Пациентка в сознании, развитая, достаточно упитанная, с избыточной массой тела; белокожая, немного тревожна, но выраженного острого неблагополучия нет. Жизненные показатели приведены в таблице.
Показатель | Значение в исходнике | Показатель | Значение в исходнике |
|---|---|---|---|
АД сидя на левой руке | 155/88 | ЧДД | 15 без затруднения |
Рост | 5 футов–3 дюймов | Пульс | 72 ритмичный |
Температура | 98.8°F | Масса тела | 164 фунтов |
Кожа тёплая, сухая, с нормальным тургором, без петехий, экхимозов и сыпи. Голова обычной формы, без признаков травмы. Зрачки равные, круглые, с реакцией на свет и аккомодацию. Диски зрительных нервов с чёткими границами, сосудистых аномалий и отёка дисков нет. Барабанные перепонки целы, слизистые влажные. Для иктеричности склер, отклонения языка, отёка и гиперемии глотки в исходной записи сохранился лишь знак «( )». Шея подвижна; наличие тиреомегалии, увеличенных лимфатических узлов, объёмных образований, набухания яремных вен и шумов над сонными артериями также записано с утраченным знаком «( )».
Грудная клетка хорошо участвует в дыхании; при аускультации и перкуссии лёгких патологических изменений не описано. I и II тоны сердца обычные, ритм правильный; верхушечный толчок в V межреберье, шумов, шума трения и ритма галопа нет. Живот мягкий, безболезненный, без защитного напряжения. Для кишечных шумов, органомегалии, сосудистых шумов и объёмных образований результаты переданы как «( )». Молочные железы симметричны, без видимых образований, выделений, изменения цвета и втяжений. Наружные половые органы женские, без описанных структурных отклонений. Умеренная атрофия влагалища отмечена с утраченным знаком «( )». Тонус анального сфинктера обычный, кал на скрытую кровь отрицательный.
Опорно-двигательная система. Сгибание и разгибание позвоночника ограничены. При подъёме выпрямленной правой ноги до 60° возникает поясничная боль с распространением в правую ягодицу. Движения в левом плечевом, локтевых и голеностопных суставах сохранены полностью. В левом тазобедренном суставе небольшой дискомфорт при сгибании до 90° и внутренней и наружной ротации до 45°; при пальпации тазобедренные суставы безболезненны. Оба коленных сустава увеличены, определяется крепитация, сильнее слева. В кистях небольшое ограничение движений и двусторонние узелки Бушара и Гебердена без болезненности суставов пальцев. Красноты, локального жара и припухлости суставов нет. На стопах отсутствуют повреждения кожи, язвы, эритема и отёк.
Неврологически ориентирована в трёх сферах. Черепные нервы без нарушений. Болевая и вибрационная чувствительность сохранены симметрично. Сухожильные рефлексы 2 с обеих сторон, ахилловы — 1 с обеих сторон. Мышечная сила в руках 5/5, в ногах 4/5. Ходит медленно, без специфического дефекта походки; координация обычная, очагового дефицита нет. Для пробы Бабинского с обеих сторон в исходнике записано «( )».
Лабораторные показатели крови
Показатель | Значение в исходнике | Показатель | Значение в исходнике |
|---|---|---|---|
Na | 137 мЭкв/л | MCV | 87 фл |
Общий белок | 7.9 г/дл | K | 4.4 мЭкв/л |
MCH | 27.7 пг | Альбумин | 4.2 г/дл |
Cl | 108 мЭкв/л | MCHC | 31.8 г/дл |
Холестерин | 248 мг/дл | HCO3 | 23 мЭкв/л |
Лейкоциты | 5.2 103/mm3 | HbA1c | 7.5% |
Азот мочевины крови | 7 мг/дл | Тромбоциты | 239 103/mm3 |
Ca | 8.7 мг/дл | Креатинин | 0.6 мг/дл |
АСТ | 31 МЕ/л | PO4 | 2.9 мг/дл |
Глюкоза натощак | 241 мг/дл | АЛТ | 19 МЕ/л |
Mg | 1.9 мг/дл | Hb | 13.5 г/дл |
Общий билирубин | 0.6 мг/дл | СОЭ | 14 мм/ч |
Hct | 39.1% | Щелочная фосфатаза | 97 МЕ/л |
ТТГ | 1.9 мкЕд/мл |
Анализ мочи
Показатель | Значение в исходнике | Показатель | Значение в исходнике |
|---|---|---|---|
Внешний вид | Светло-жёлтая прозрачная | Лейкоцитарная эстераза | Отрицательно |
Относительная плотность | 1.017 | Нитриты | Отрицательно |
pH | 6.3 | Бактерии | Отрицательно |
Лейкоциты | 0 в поле зрения | Белок | Отрицательно |
Эритроциты | 0 в поле зрения | Кетоны | Отрицательно |
Рентгенография. В пояснично-крестцовом отделе выраженные дегенеративные изменения, сужение межпозвонковых промежутков и остеофиты на уровнях L3–4 и L4–5; компрессионного перелома нет. В левом тазобедренном суставе лёгкие или умеренные дегенеративные изменения, небольшой остеофитоз головки бедренной кости и незначительное сужение суставной щели. В обоих коленных суставах умеренные дегенеративные изменения: сужение щелей, субхондральный склероз и костные кисты; рентгенологических признаков остеопороза или выпота нет. В правом плечевом суставе лёгкие дегенеративные изменения, костные разрастания у головки плечевой кости и небольшое сужение суставной щели.
Вопросы
1. Какое значение для общей оценки здоровья имеет сочетание периодической полиурии с отсутствием изменений зрения?
2. По какой вероятной причине пациентка принимает золпидем?
3. Почему при сахарном диабете 2 типа ей назначены одновременно метформин и глипизид?
4. Почему для лечения гипертензии назначены атенолол и лизиноприл?
5. Достигнут ли оптимальный целевой уровень артериального давления?
6. На сколько фунтов как минимум следует уменьшить массу тела для достижения здорового диапазона? Округлите результат до ближайших 5 фунтов.
7. Почему при оценке общего состояния важно описание чётких границ дисков зрительных нервов, отсутствия сосудистых аномалий и отёка дисков?
8. Каково значение отсутствия на стопах повреждений кожи, язв, эритемы и отёка?
9. Что означает крепитация в контексте остеоартрита?
10. Назовите четыре представленных в случае фактора риска остеоартрита.
11. Укажите три отклонения в анализах крови.
12. Какими лечебными подходами можно корректировать три отклонения, указанные в ответе на вопрос 11?
13. Какова основная причина ограничения движений при остеоартрите? Варианты: a) костные разрастания; b) утрата проприоцептивных рефлексов; c) образование новой кости; d) дегенерация суставного хряща; e) субхондральные костные кисты.
14. Назовите один биохимический показатель крови, который помогает различать остеоартрит и подагрический артрит.
15. Какие дополнительные и альтернативные методы обсуждаются при лечении остеоартрита?
16. Какие два торговых наименования местных обезболивающих кремов с троламина салицилатом упоминаются в исходном учебном материале как средства временного облегчения суставной боли?
17. В исходнике cockscomb названо садовым цветком. Какой препарат, применявшийся при остеоартрите, связывается с этим словом, и что именно в такой формулировке требует уточнения?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
1. Полиурия может отражать гипергликемию; отсутствие зрительных жалоб не исключает осложнений диабета.
2. Золпидем, вероятно, назначен из-за бессонницы; сама бессонница в условии подробно не описана.
3. Метформин и глипизид действуют на разные звенья гипергликемии.
4. Атенолол и лизиноприл воздействуют на разные механизмы поддержания давления.
5. Нет: давление 155/88 мм рт. ст. не демонстрирует оптимальный контроль.
6. Обязательное число фунтов для «здоровой массы» по этому условию определить нельзя.
7. Нет описанных признаков ретинопатии или отёка диска зрительного нерва при данном осмотре.
8. Не обнаружены видимые повреждения стоп, связанные с диабетом.
9. Крепитация — хруст или шероховатое ощущение при движении сустава.
10. Четыре фактора: возраст, женский пол, старая травма левого колена и длительная механическая нагрузка на опорные суставы.
11. Наиболее значимы глюкоза 241 мг/дл, HbA1c 7,5% и общий холестерин 248 мг/дл.
12. Нужны пересмотр контроля диабета и липидной терапии с учётом питания, переносимости и сопутствующих рисков.
13. Для непосредственного костного препятствия наиболее подходит a — остеофиты; формулировка не задаёт единственной универсальной причины.
14. Урат крови полезен для оценки вероятности подагры, но не надёжен как одиночный различающий тест.
15. Поддерживающие методы существуют, но их доказательность неодинакова.
16. Примеры торговых наименований из этой категории — Aspercreme и Myoflex.
17. Предполагаемый ответ — hylan G-F 20, например Synvisc; исходное указание на растение ошибочно.
Значимые данные
Многолетняя боль при нагрузке, краткая скованность после неподвижности и костное увеличение суставов → механико-дегенеративный характер поражения → соответствуют остеоартриту.
Узелки Гебердена и Бушара → костные разрастания дистальных и проксимальных межфаланговых суставов → характерное распределение поражения кистей.
Сужение суставных щелей, субхондральный склероз, кисты и остеофиты → сочетание потери хряща и ремоделирования кости → объективное подтверждение структурного поражения.
Боль из поясницы с распространением к ягодице и задней поверхности бедра при подъёме прямой ноги → возможное раздражение нервного корешка → не следует объяснять только коленным суставом. Неврологический дефицит и его причина требуют отдельной оценки.
Сахарный диабет, гипертензия, непереносимость нестероидных средств и опыт применения опиоидного анальгетика → повышают сложность выбора лечения. Толерантность к обезболивающему сама по себе не доказывает расстройство, связанное с употреблением вещества.
Заключение
Многоочаговый остеоартрит: двустороннее поражение коленных суставов, суставов кистей, левого тазобедренного и правого плечевого суставов; дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника с возможной корешковой болью. Активный системный воспалительный артрит не поддерживается осмотром и СОЭ. Степень по конкретной рентгенологической классификации не присваивается без оригинальных снимков и полного описания.
Причины и условия
Этиологическая основа — многофакторное нарушение восстановления суставных тканей. Старая травма левого колена — конкретный фактор локальной механической несостоятельности.
Условия прогрессирования: длительное течение, возрастные изменения ткани, неблагоприятное распределение нагрузки. Усиление боли после изменения массы описано пациенткой, но не измеряет вклад каждого механизма.
Четыре наиболее обоснованных фактора риска: возраст, женский пол, травма колена и длительная повышенная нагрузка на опорные суставы. Семейный анамнез остеоартрита — дополнительный фактор.
Провоцирующие условия боли — лестницы, длительная неподвижность с последующим движением и нагрузка. Изменение погоды — субъективно отмеченная связь, не самостоятельная причина разрушения хряща.
Механизмы развития
1. Изменение механики сустава и возрастное снижение восстановительного резерва нарушают равновесие между синтезом и распадом хрящевого матрикса. Хондроциты — клетки хряща — пытаются восстанавливать матрикс, но одновременно вырабатывают ферменты его разрушения.
2. Снижаются содержание протеогликанов и упорядоченность коллагеновой сети. Хрящ хуже распределяет давление; появляются структурные дефекты и уменьшение его толщины. Рентгенологический косвенный признак — сужение суставной щели.
3. Нагрузка передаётся субхондральной кости — кости непосредственно под хрящом. Возникают ремоделирование, уплотнение и кистовидные изменения; по краям формируются остеофиты. Первоначально увеличение опорной поверхности может быть приспособлением, но затем разрастания ограничивают движение.
4. Боль возникает не «в самом хряще»: суставной хрящ практически не имеет болевой иннервации. Источниками боли служат синовия, капсула, субхондральная кость, связки и мышцы. Раздражение этих структур объясняет глубокую боль и болезненность при нагрузке.
5. Неровные суставные поверхности и изменённые околосуставные ткани создают крепитацию — ощущение или звук хруста при движении. Скованность после покоя связана с изменением свойств сустава и околосуставных тканей, а не обязательно с выраженным экссудативным воспалением.
6. Костные разрастания, утолщение капсулы, мышечный спазм и боль совместно сокращают объём движения. Поясничные остеофиты и изменения дисков могут сопровождаться корешковым раздражением, однако его уровень нельзя окончательно определить по этой задаче.
Пусковое звено в левом колене может быть связано с давней травмой; для остальных суставов единственная причина неизвестна. Ведущее звено — недостаточность восстановления тканей при сохраняющейся нагрузке.
Порочный круг: боль → ограничение безопасной активности → уменьшение мышечной поддержки и устойчивости → дальнейшее ухудшение функции. Компенсация — мышечная стабилизация и адаптация движений; декомпенсация проявляется затруднением подъёма по лестнице. Её нельзя преодолевать принудительной нагрузкой через выраженную боль.
Анализы и расчёты
Показатель / данные | Норма или отклонение | Механизм и клиническое значение |
|---|---|---|
Глюкоза натощак 241 мг/дл | 13,39 ммоль/л; повышена | У известной пациентки с диабетом подтверждает текущую гипергликемию; может вызывать осмотический диурез [269]. |
HbA1c 7,5% | Хроническая гликемическая нагрузка | Гликированный гемоглобин отражает предшествующие месяцы. Цель у пожилого человека индивидуальна: отсутствие нормального значения не означает необходимость агрессивного снижения любой ценой. |
Общий холестерин 248 мг/дл | 6,41 ммоль/л; повышен | Не связан с разрушением хряща напрямую; требует отдельной оценки сердечно-сосудистого риска и липидных фракций. |
СОЭ 14 мм/ч; лейкоциты 5,2 × 10⁹/л | Выраженного системного воспаления нет | Соответствует невоспалительному по системным маркерам варианту; локальный синовит при остеоартрите всё же возможен. |
Hb 13,5; Hct 39,1%; MCV 87 фл | Анемия не подтверждена | Нормальные основные показатели красной крови не поддерживают анемию как причину ограничения нагрузки. |
MCHC 31,8 г/дл | Не согласуется с Hb/Hct | Расчётная концентрация гемоглобина эритроцитов ≈ 34,5 г/дл. Нужна сверка исходной гемограммы, а не диагноз гипохромии. |
Креатинин 0,6; BUN 7 мг/дл | Азотемии нет | Не исключает диабетическую болезнь почек: нужны расчётная фильтрация и отношение альбумин/креатинин мочи. |
Моча без клеток, белка и кетонов | Грубые отклонения не выявлены | Обычная отрицательная проба на белок не исключает умеренную альбуминурию. Отрицательные кетоны не отменяют гипергликемию. |
TSH 1,9 мкМЕ/мл | Обычно референсный диапазон | Выраженное первичное нарушение функции щитовидной железы не поддерживается; это не исследование остеоартрита. |
Рентгенологические изменения | Дегенеративный комплекс | Остеофиты, склероз, кисты и сужение щелей подтверждают поражение суставов. Отсутствие видимого остеопороза на обычном снимке не заменяет денситометрию [271]. |
Расчёты и проверка согласованности
. Для этой 71-летней пациентки показатель рассматривается вместе с мышечной функцией и питанием; целевая масса или обязательное снижение на определённое число фунтов из условия не выводятся.
MCHC = . Разница с записанными 31,8 г/дл превышает обычный эффект округления.
; холестерин =. Артериальное давление 155/88 мм рт. ст. требует повторной оценки, в том числе переносимости терапии и ортостатических изменений.
Ответы на вопросы
Почему: Когда отфильтрованная глюкоза превышает способность канальцев вернуть её в кровь, вода удерживается в моче → растёт диурез. Ретинопатия может долго не ощущаться, поэтому нужна плановая оценка глазного дна.
Почему: Это снотворное средство, а не лечение суставного повреждения. У пожилого человека его эффекты на внимание и равновесие важны для оценки риска падений; вывод о показании вероятностный.
3. Ответ: Метформин и глипизид действуют на разные звенья гипергликемии.
Почему: Метформин преимущественно уменьшает продукцию глюкозы печенью, а глипизид стимулирует секрецию инсулина. Их сочетание в анамнезе не гарантирует достаточного контроля, что видно по гликемии; изменение схемы требует учёта риска гипогликемии.
Почему: Блокада β₁-рецепторов уменьшает сердечную стимуляцию и выделение ренина; ингибирование ангиотензинпревращающего фермента снижает образование ангиотензина II. Это объясняет сочетание, но не доказывает оптимальность конкретной схемы.
5. Ответ: Нет: давление 155/88 мм рт. ст. не демонстрирует оптимальный контроль.
Почему: Систолическое давление повышено, но оценку проводят по серии измерений, с проверкой приверженности, боли, сопутствующих препаратов и ортостатической переносимости. Индивидуальная цель не устанавливается по одному визиту.
Почему: , но не мышечный резерв. При возрасте 71 год и переломе в анамнезе лечебная цель должна учитывать функцию, питание и безопасность; механический перевод порога ИМТ в требуемое похудение не является клиническим решением.
Почему: Диабет и гипертензия могут повреждать сосуды сетчатки. Нормальная офтальмоскопия сейчас полезна для оценки органов-мишеней, но не отменяет дальнейшего наблюдения и не измеряет контроль гликемии.
8. Ответ: Не обнаружены видимые повреждения стоп, связанные с диабетом.
Почему: Нейропатия и нарушения кровоснабжения повышают риск незаметных травм. Отсутствие язв и воспаления означает благоприятный текущий осмотр, но не полное исключение нейропатии или сосудистой болезни.
9. Ответ: Крепитация — хруст или шероховатое ощущение при движении сустава.
Почему: Изменённые суставные поверхности и окружающие ткани смещаются неравномерно → возникает слышимое или пальпируемое трение. Признак поддерживает механическое поражение, но сам по себе неспецифичен.
Почему: Травма меняет распределение давления, возраст — восстановительные возможности ткани; остальные факторы изменяют вероятность и нагрузку. Семейный анамнез дополнительно поддерживает предрасположенность, но генетическая причина не установлена.
11. Ответ: Наиболее значимы глюкоза 241 мг/дл, HbA1c 7,5% и общий холестерин 248 мг/дл.
Почему: Первые два описывают текущую и длительную гликемическую нагрузку, третий — липидное нарушение. Это коморбидность, а не лабораторное подтверждение остеоартрита; целевой HbA1c у пожилого человека индивидуален.
Почему: Воздействие на продукцию глюкозы, секрецию/действие инсулина и обмен липопротеинов уменьшает соответствующие нарушения. Нельзя требовать любой ценой «нормального» HbA1c или менять дозы без оценки гипогликемии и полной липидограммы.
Почему: Вариант c частично дублирует a. Дегенерация хряща (d) — ключевой структурный субстрат, но ограничение движения также создают капсула, боль и мышечный спазм. Потеря проприоцепции и кисты не являются единственным ведущим механизмом.
Почему: Гиперурикемия бывает без артрита, а во время подагрической атаки урат может быть невысоким. При сомнении решающей становится оценка синовиальной жидкости на кристаллы [267].
15. Ответ: Поддерживающие методы существуют, но их доказательность неодинакова.
Почему: Адаптированная лечебная активность и отдельные методы работы с болью могут улучшать функцию; они не восстанавливают утраченный хрящ. ACR допускает некоторые дополнительные подходы, тогда как NICE не рекомендует иглоукалывание; универсального доказанного «восстановителя сустава» нет [272, 273].
16. Ответ: Примеры торговых наименований из этой категории — Aspercreme и Myoflex.
Почему: Для конкретных форм зарегистрированы составы с троламина салицилатом. У одной марки могут быть другие действующие вещества: название без уточнения состава недостаточно. Это справочный ответ на исторический вопрос, не рекомендация покупки или применения [274, 275].
Почему: В препарате используется производное гиалуронана из петушиных гребней, а не целозии. Происхождение вещества не доказывает клиническую эффективность: NICE не рекомендует внутрисуставный гиалуронан при остеоартрите [272, 276].
Дифференциальный разбор
Ревматоидный артрит менее вероятен из-за костных узелков, отсутствия выраженного тепла/отёка и характерного рентгенологического комплекса. Подагра обычно даёт эпизоды острого воспаления и требует кристаллического подтверждения при сомнении. Остеопороз не исключён: старый перелом бедра нужно оценивать отдельно, а обычные снимки нечувствительны к раннему снижению плотности. Дегенеративные изменения поясницы не освобождают от оценки корешковых симптомов и тревожных неврологических признаков.
Принципы коррекции и проверки заключения
Этиотропного средства, устраняющего все причины остеоартрита, нет. Коррекция механики и индивидуально подобранная реабилитация направлены на опору, устойчивость и повседневную функцию, а не на нагрузку через боль.
Патогенетическая и симптоматическая помощь включает обучение, средства разгрузки по показаниям и безопасное обезболивание. Непереносимость системных нестероидных средств требует альтернативного подхода; усиление опиоидной терапии не является решением структурной проблемы [272, 273].
При стойком существенном ограничении жизни после адекватного консервативного лечения обсуждают ортопедическую оценку и эндопротезирование. Профилактика осложнений включает контроль диабета и давления, оценку риска падений, питания и костной прочности.
Итоговая схема
Предрасположенность и нарушение механики сустава → Несоответствие повреждения и восстановления матрикса → Изменения хряща, субхондральной кости, синовии и капсулы → Боль, скованность, крепитация; остеофиты и сужение суставных щелей → Снижение функции; возможность улучшения контроля боли и опороспособности
Примечания к данным
Термин osteoarthritis передаётся как «остеоартрит»; допустимо традиционное «остеоартроз». Это заболевание всего сустава с изменениями хряща, кости, синовии и окружающих тканей, а не только пассивное «изнашивание» [272, 273].
Вопрос 6 приравнивает здоровье к достижению одной массы тела. Для 71-летней женщины с перенесённым переломом обязательное количество фунтов для снижения массы нельзя назначить по одному ИМТ: важны питание, мышечная функция, риск падений и характер перелома.
Показатели гемограммы внутренне расходятся: Hb 13,5 г/дл и Hct 39,1% дают расчётную MCHC 34,5 г/дл, а не указанные 31,8. Исходное значение сохранено; переносить его в диагноз анемии нельзя.
Вопрос 17 содержит предметную ошибку: cockscomb в названии источника гиалуронана означает петушиный гребень, а не садовое растение целозию. Официальное описание hylan G-F 20 указывает животное происхождение [276].
Вопрос 13 неоднозначен: «костные разрастания» и «образование новой кости» частично дублируются. Вопрос о непосредственном механическом ограничителе не равнозначен вопросу о первичном изменении хряща.
Редакционные примечания
Обозначения «( )» в нескольких строках осмотра переданы без знака плюс или минус. Их нельзя автоматически трактовать как положительный либо отрицательный результат. Сведения о страховке, торговых наименованиях и исходных неметрических единицах относятся к контексту клинического случая.