Условие
Пациент Ж., 18 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли внизу живота, возникающие после интенсивной физической нагрузки. При поступлении: нормостенического телосложения, отеков нет, температура тела — 37,5 °С; АД — 150/90 мм рт. ст. Поколачивание по поясничной области болезненное, больше справа. В течение последних 3 ч — анурия, при последнем мочеиспускании выделил около 100 мл мочи бурого цвета. Анализ крови: лейкоцитоз (13×10⁹/л), умеренное увеличение СОЭ (20 мм/ч), нарастающие гиперкреатининемия и гиперурикемия. Выявлены признаки острой почечной недостаточности после физической нагрузки с обильным потоотделением. Интенсивная регидратация сопровождалась адекватным по объему выделением мочи. В первой ее порции выявлены значительное содержание кристаллов солей мочевой кислоты, эритроциты. В течение последующих суток — умеренная полиурия (суточный диурез — 3200 мл) и «следовая» протеинурия (0,6 г/сут), постепенное уменьшение в моче содержания уратов и эритроцитов. Боли внизу живота исчезли, нормализовалось АД. По мужской линии отец и дед страдают суставной формой подагры, артериальной гипертензией, по женской линии у деда — мочекаменная болезнь, у матери — абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия.
Вопросы
1. Какая форма поражения почек наиболее вероятна после физической нагрузки?
2. Какую роль могли сыграть наследственная предрасположенность, нагрузка и потеря жидкости?
3. Объясните связь кристаллизации уратов, нарушения функции почек и нарастания гиперурикемии.
4. Какие клинические и лабораторные признаки, включая ответ на регидратацию, подтверждают предложенный механизм?
5. Какие направления коррекции и предупреждения повторного эпизода следуют из патогенеза?
Показать разбор
Разбор
Краткое решение
1. Гиперурикемия с острой уратной нефропатией/ОПП после нагрузки и обезвоживания.
2. Наследственная предрасположенность + нагрузка/обезвоживание → уратная кристаллизация.
3. Кристаллы вызывают канальцевую обструкцию; ОПП затем усиливает гиперурикемию.
4. Анурия, креатинин↑, ураты/эритроциты в моче и ответ на гидратацию это подтверждают.
5. Регидратация, контроль ОПП и последующая профилактика гиперурикемии/обезвоживания.
Значимые данные
• Семейная подагра/МКБ → сильная наследственная предрасположенность к нарушениям уратного обмена.
• Интенсивная нагрузка + потоотделение → гиповолемия, концентрированная моча и усиление пуринового катаболизма.
• Анурия 3 ч + рост креатинина → ОПП.
• Бурая моча, уратные кристаллы и эритроциты → кристаллурия/травма мочевых путей.
• Восстановление диуреза после жидкости → преренальный и обструктивно-кристаллический компоненты обратимы.
Заключение
Острая уратная нефропатия/кристаллическая ОПП, спровоцированная физической нагрузкой и обезвоживанием, на фоне гиперурикемической предрасположенности.
Причины и условия
Этиологический фон — наследственная склонность к гиперурикемии (семейная подагра/камни). Провокатор — интенсивная нагрузка с потоотделением: потеря воды → концентрация мочи; распад АТФ при нагрузке → дополнительное образование пуринов/урата.
Механизмы развития
Предрасположенность к высокому урату + физнагрузка → ↑пуриновый катаболизм → ↑мочевая кислота; потоотделение → гиповолемия и концентрированная моча → выпадение кристаллов урата → канальцевая обструкция/интерстициальное воспаление + снижение почечной перфузии → анурия и рост креатинина → дальнейшее снижение экскреции урата. Регидратация → восстановление перфузии и промывание кристаллов → полиурическая фаза восстановления.
Анализы и расчёты
• Креатинин↑ — снижение фильтрации.
• Уратные кристаллы в первой порции мочи — прямое подтверждение кристаллурии.
• Эритроциты в моче — травма/воспаление мочевых путей.
• Полиурия 3,2 л/сут после восстановления — возможная фаза восстановления ОПП.
• Протеинурия 0,6 г/сут — временное повреждение нефрона, требует контроля после восстановления.
Ответы на вопросы
Почему: У пациента наследственно предрасположенная гиперурикемия с острым уратным поражением почек после интенсивной нагрузки и обезвоживания: кристаллурия, анурия, транзиторная острая почечная дисфункция.
Почему: Основная метаболическая проблема — гиперурикемия/нарушение уратного обмена. Физическая нагрузка и обильное потоотделение выступили провоцирующим фактором кристаллизации уратов.
Почему: Гиперурикемия здесь и причина, и затем следствие: сначала повышенный урат способствует кристаллам и обструкции канальцев; возникшая ОПП уменьшает выведение урата и еще больше повышает его уровень.
Почему: Быстрая реакция на регидратацию подтверждает большую роль гиповолемии и кристаллической обструкции.
Дифференциальный разбор
Рабдомиолиз после нагрузки также может давать ОПП и темную мочу, но в задаче нет КФК/миоглобина, а обнаружены обильные ураты. Камень мочеточника мог бы дать боль и анурию, но двусторонняя кристаллическая обструкция лучше объясняет системную гиперурикемию и ответ на регидратацию.
Принципы коррекции и проверки заключения
В остром периоде — восстановление объема жидкости и диуреза под контролем электролитов и функции почек; коррекция тяжелых нарушений, исключение нефротоксинов. После стабилизации — оценка стойкой гиперурикемии и показаний к уратснижающей терапии, гидратация, избегание обезвоживания и чрезмерной пуриновой нагрузки, нефрологический контроль [210, 211].
Итоговая схема
Наследственная гиперурикемическая предрасположенность + нагрузка/пот → ↑урат + концентрированная моча → кристаллы урата → канальцевая обструкция + гипоперфузия → ОПП/анурия → регидратация → восстановление диуреза.
Редакционные примечания
В исходнике список вопросов отсутствовал. Вопросы этого издания составлены редакционно по условию и имеющемуся разбору.