Трудные дыхательные пути: алгоритмы и резервные планы

Алгоритм Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) по трудным дыхательным путям был впервые опубликован в 1992 году и затем пересматривался в 2003, 2013 и 2022 годах [2]. Его клиническая ценность состоит не в том, что он предлагает один универсальный путь, а в том, что заставляет анестезиолога заранее оценивать риск неудачи каждого базового способа обеспечения дыхательных путей и заранее выбирать следующий шаг.

В редакции 2022 года алгоритм ASA по трудным дыхательным путям был существенно переработан. В него включены дерево решений для выбора между интубацией трахеи в сознании и интубацией после индукции анестезии, а также отдельные инфографики для взрослых и детей [2]. Эти материалы переводят прежний линейный алгоритм в более практичную систему принятия решений: оценка риска — выбор пути — ограничение попыток — поддержание оксигенации — своевременный переход к спасательным методам.

Современная логика алгоритма ASA

Трудные дыхательные пути — это не только анатомическая проблема. Риск определяется сочетанием анатомии пациента, физиологического резерва, клинической ситуации, доступного оборудования, опыта оператора и готовности команды. Один и тот же пациент может быть относительно безопасен в операционной с опытной командой и полным набором оборудования, но крайне опасен в палате, отделении лучевой диагностики или при экстренном вмешательстве без подготовленного плана.

Вход в алгоритм начинается с оценки четырёх ключевых вопросов [190]:

1. ожидается ли трудная ларингоскопия или трудная интубация трахеи;
2. можно ли будет обеспечить вентиляцию лицевой маской или надгортанным воздуховодом;
3. есть ли значимый риск регургитации и аспирации;
4. сможет ли пациент перенести короткий период апноэ без быстрой критической десатурации.

Если ларингоскопия и интубация ожидаются простыми, пациент может быть направлен по пути обеспечения дыхательных путей после индукции анестезии. Если же интубация может быть трудной, следующим шагом оценивают возможность вентиляции. При сомнениях в эффективности вентиляции лицевой маской или надгортанным воздуховодом предпочтение следует отдавать интубации в сознании, пока сохранены самостоятельное дыхание, тонус верхних дыхательных путей и защитные механизмы.

Если вентиляция, вероятно, будет возможной, оценивают аспирационный риск [191]. При сочетании потенциально трудной интубации и значимого риска аспирации путь интубации в сознании также становится предпочтительным. Последний вопрос — физиологический резерв: если при неудачной интубации и неожиданно неэффективной вентиляции пациент быстро десатурирует, безопасность интубации после индукции резко снижается.

Главная идея алгоритма: любое сомнение в способности быстро восстановить проходимость дыхательных путей и оксигенацию должно смещать решение в сторону интубации трахеи в сознании.

Исключения из пути интубации в сознании

Интубация в сознании требует сотрудничества пациента. Поэтому у пациентов с выраженным когнитивным нарушением, интоксикацией, угнетением сознания, тяжёлым психомоторным возбуждением или у маленьких детей этот путь может быть технически невозможен, даже если он был бы теоретически самым безопасным.

В такой ситуации выбирают метод, который по возможности сохраняет самостоятельное дыхание: ингаляционная индукция, осторожное титрование внутривенных препаратов, седация дексмедетомидином или другая техника, соответствующая клинической ситуации и опыту команды. Если всё же приходится идти по пути индукции анестезии, план должен сразу включать готовность к экстренному инвазивному доступу к дыхательным путям.

Если интубация в сознании не удалась

Интубация в сознании чаще всего успешна, если проводится спокойно, системно и без спешки. Однако неудача возможна. В этом случае у команды есть несколько вариантов:

1. отложить операцию и вернуться к ней после подготовки оборудования, специалистов и более безопасной стратегии;
2. выбрать другой способ интубации в сознании;
3. перейти к регионарной анестезии, если характер операции и доступ к дыхательным путям это позволяют;
4. выполнить инвазивный доступ к дыхательным путям, если он клинически необходим.

Регионарная анестезия не должна использоваться как способ «обойти» трудные дыхательные пути без резервного плана [190, 192]. Если блок окажется недостаточным, операция затянется, потребуется седация или возникнет осложнение, необходимость срочного обеспечения дыхательных путей может появиться в худших условиях, чем до начала вмешательства.

Непрогнозируемые трудные дыхательные пути

Инфографика ASA 2022 года отдельно описывает ситуацию, когда трудности с дыхательными путями возникли неожиданно уже после введения препаратов для индукции анестезии, с миорелаксацией или без неё. В этот момент решения должны приниматься быстро, но не хаотично. Команда должна не повторять одну и ту же неудачную попытку, а постоянно отвечать на два вопроса: есть ли вентиляция и есть ли время на следующий неинвазивный шаг.

Проверка стратегии перед индукцией

Перед индукцией анестезии команда должна кратко обсудить стратегию обеспечения дыхательных путей [192]. Это похоже на хирургический чек-лист перед началом операции: цель — не формальность, а предотвращение ситуации, когда каждый участник предполагает разный план.

Оксигенация во время всего процесса

Преоксигенация нужна не только перед общей анестезией. Она показана при любом плане, если есть риск потери проходимости дыхательных путей. Её цель — увеличить безопасное время апноэ, чтобы при неудаче первичного плана команда могла действовать осмысленно, а не в условиях немедленной десатурации.

После завершения индукции анестезии анестезиолог оценивает, успешен ли выбранный план [2]: интубация трахеи, вентиляция лицевой маской, вентиляция через надгортанный воздуховод, оксигенация через носовые канюли или другая техника. Если план работает, его продолжают. Если план не работает, центральным вопросом становится адекватность вентиляции.

Самым быстрым объективным признаком проходимости дыхательных путей является наличие CO2 в выдыхаемой газовой смеси. Пульсоксиметрия важна, но запаздывает: SpO2 может ещё оставаться нормальной за счёт кислородных запасов лёгких, артериальной крови и тканей, хотя проходимость дыхательных путей уже потеряна. Капнография должна оцениваться не только по числу, но и по форме кривой: ожидается регулярная кривая с подъёмом, плато и спадом. В ряде ситуаций ориентировочным минимальным значением EtCO2 считают около 20 мм рт. ст., однако сама по себе капнограмма не заменяет оценку дыхательного объёма, экскурсии грудной клетки, устойчивой SpO2 и клинической картины.

Если вентиляция адекватна, команда остаётся в неэкстренном пути и стремится безопасно получить защищённые дыхательные пути. Возможны три направления: применение альтернативного устройства, пробуждение пациента или переход к инвазивному доступу, если он является наиболее безопасным вариантом.

Ограничение попыток

Попытки интубации трахеи и установки надгортанного воздуховода должны быть ограничены. Практически разумный ориентир — не более трёх попыток в пределах одного класса техники, с одной дополнительной попыткой более опытного оператора [2; РИ-2; РИ-3; РИ-4]. Это правило не означает, что всегда нужно использовать все попытки. Если каждая новая попытка ухудшает вентиляцию, вызывает кровотечение, отёк или травму, переходить к следующему плану нужно раньше.

Каждая повторная попытка должна отличаться от предыдущей: изменением положения пациента, клинка, устройства, размера надгортанного воздуховода, использованием интубационного проводника, видеоларингоскопии, аспирации, релаксации, наружных манёвров или привлечением более опытного специалиста. Повторение той же техники в тех же условиях обычно только уменьшает безопасное время апноэ.

Экстренный путь

Если вентиляция становится недостаточной во время первичных попыток или в неэкстренном пути, команда переходит в экстренный путь. Цель меняется: теперь главное — восстановить адекватную вентиляцию и оксигенацию, а не обязательно сразу добиться идеальной интубации.

Анестезиолог может последовательно использовать базовые техники: вентиляцию лицевой маской, установку надгортанного воздуховода, интубацию трахеи. Выбор зависит от того, что уже пробовали, почему попытка была неудачной, какое оборудование доступно и кто в команде обладает нужным навыком. При этом действует принцип ограничения: каждая попытка расходует безопасное время апноэ. Если текущий путь явно бесперспективен, переход к более инвазивному варианту нужно рассматривать до того, как SpO2 станет критической.

Когда рекомендованное число попыток исчерпано, сатурация снижается или ожидается её неминуемое падение, переходят к экстренному инвазивному пути. В инфографике ASA к таким вариантам относятся хирургический доступ к дыхательным путям, ригидная бронхоскопия и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Ригидная бронхоскопия особенно важна в педиатрии и в отдельных взрослых ситуациях, когда хирургический доступ технически невозможен. ЭКМО требует времени и ресурсов, но может быть спасательной опцией у пациента, у которого сохраняется частичная, но недостаточная проходимость дыхательных путей и газообмен.

Интубация трахеи в сознании остаётся одним из ключевых методов ведения прогнозируемых трудных дыхательных путей [194]. Её основное преимущество — сохранение самостоятельного дыхания до момента подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки. Дополнительно у пациента в сознании лучше сохраняется тонус глотки, основание языка расположено более кпереди, гортань менее смещена, а сам пациент может помогать процедуре: открыть рот, высунуть язык, глубоко вдохнуть.

Сохранение сознания также частично поддерживает тонус верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, что снижает риск регургитации [194; РИ-5]. Если регургитация всё же произошла, пациент способен кашлять и удалять часть инородного материала из дыхательных путей, если эти рефлексы не были чрезмерно подавлены местными анестетиками и седативными препаратами. У пациентов с нестабильной патологией шейного отдела позвоночника интубация в сознании позволяет после установки трубки и позиционирования выполнить активную сенсомоторную оценку.

В экстренной ситуации абсолютных противопоказаний к интубации в сознании практически нет, но существуют обстоятельства, требующие осторожности: ишемия миокарда или высокий риск ишемии, выраженный бронхоспазм, повышенное внутриглазное или внутричерепное давление. Для плановой интубации в сознании существенными ограничениями являются отказ пациента, невозможность сотрудничества и истинная аллергия на местные анестетики [195, 196]. Истинные IgE-опосредованные аллергические реакции на местные анестетики встречаются редко, поэтому при указании на «аллергию» важно уточнять характер реакции.

Седация при интубации в сознании

Подготовка пациента должна быть физической и психологической. Большинство взрослых пациентов лучше сотрудничают, если им спокойно объяснить, зачем нужна интубация в сознании и почему она безопаснее в их ситуации. Объяснение уменьшает страх и снижает потребность в седативных препаратах.

Седация может быть полезной, но её цель — уменьшить тревогу, а не выключить сознание. Глубокая седация при трудных дыхательных путях опасна: она может вызвать обструкцию, апноэ, потерю сотрудничества и утрату защиты дыхательных путей от регургитированного содержимого. Особенно чувствительны к седации пациенты с обструктивным апноэ сна.

Общие правила седации при интубации в сознании:

1. титровать препараты малыми дозами;
2. избегать полипрагмазии, по возможности использовать не более двух препаратов;
3. иметь готовые антагонисты и средства для немедленного обеспечения дыхательных путей;
4. не использовать седацию как замену качественной местной анестезии дыхательных путей.

Малые дозы бензодиазепинов, например мидазолама, могут уменьшить тревогу без выраженного угнетения дыхания. Короткодействующие опиоиды, включая фентанил, альфентанил или низкодозированную инфузию ремифентанила, применяют осторожно ради анальгетического и противокашлевого эффекта. При хорошей местной анестезии системная анальгезия может быть минимальной или не потребоваться.

Дексмедетомидин популярен при интубации в сознании, поскольку вызывает меньшее угнетение дыхания по сравнению со многими другими седативными препаратами [197]. Его эффект связан с сочетанием анксиолитического, седативного и анальгетического действия. Типичная нагрузочная доза составляет 1 мкг/кг внутривенно в течение 10 минут, затем поддерживающая инфузия 0,2–0,7 мкг/кг/ч [55]. Дексмедетомидин, особенно при болюсном введении, может вызывать брадикардию, артериальную гипотензию или гипертензию. Брадикардию лечат атропином или гликопирролатом, гипотензию — фенилэфрином или эфедрином; при гипертензии уменьшают скорость инфузии или прекращают введение.

Уменьшение секреции и подготовка носовых ходов

Антисаливационная подготовка важна для успешной интубации в сознании. Даже небольшое количество слюны может закрывать объектив гибкого интубационного эндоскопа или видеоустройства. Кроме того, сухая слизистая лучше контактирует с местным анестетиком, а избыток секрета может провоцировать кашель и ларингоспазм.

Чаще всего используют гликопирролат 0,2–0,4 мг внутримышечно или внутривенно либо атропин 0,5–1 мг внутримышечно или внутривенно. Высушивающий эффект развивается не мгновенно, обычно в течение 15–30 минут, поэтому препарат лучше вводить заранее, до начала самой манипуляции.

Если планируется назальный путь или возможен переход на него, необходима вазоконстрикция слизистой носовых ходов. Для этой цели применяют оксиметазолин или другой местный сосудосуживающий препарат. Эффект также требует времени, поэтому подготовку носа выполняют заранее. При повышенном риске регургитации и аспирации одновременно проводят профилактические мероприятия, описанные в разделе о предоперационном голодании и быстрой последовательной индукции. До подтверждения положения эндотрахеальной трубки пациент должен получать кислород: через обычные носовые канюли или высокопоточную систему, если это требуется по состоянию дыхания и доступно технически.

Местная анестезия дыхательных путей

Местная анестезия — основа интубации в сознании. Дыхательные пути от корня языка до бронхиального дерева очень чувствительны, поэтому без качественной поверхностной анестезии и/или блокад пациент будет кашлять, давиться, закрывать голосовую щель и хуже сотрудничать.

Местные анестетики эффективны, но потенциально опасны. При нанесении на слизистую трахеи и бронхов возможна значимая системная абсорбция. Поэтому нужно заранее считать суммарную дозу, учитывать путь введения, массу тела, состояние печени, сердечно-сосудистый риск и сочетание разных форм препарата. Для лидокаина токсической концентрацией в плазме считают около 4 мкг/мл. После нанесения 400 или 800 мг лидокаинового геля на верхние дыхательные пути пиковые концентрации в крови достигали 0,57 и 1,39 мкг/мл через 60–70 минут соответственно [198]. При небулизации той же дозы концентрации 2,8 и 6,5 мкг/мл отмечались уже в течение 10 минут после завершения введения [199]. Поэтому аэрозольное и небулизированное введение, особенно ниже голосовой щели, требует особой осторожности.

Лидокаин — амидный местный анестетик, доступный в разных формах: раствор, гель, мазь, спрей. При местном нанесении максимальная анальгезия обычно развивается в течение 15 минут, что делает его удобным препаратом для подготовки дыхательных путей.

Бензокаин — эфирный местный анестетик с очень быстрым началом действия менее 1 минуты и короткой продолжительностью около 10 минут. Он доступен в концентрациях 10%, 15% и 20%, иногда в комбинации с тетракаином. Полусекундное распыление может доставить до 30 мг бензокаина, тогда как токсическая доза составляет около 100 мг. Бензокаин может вызывать метгемоглобинемию, особенно у детей; лечение — метиленовый синий 1–2 мг внутривенно в течение нескольких минут [201].

Анестезия полости носа и носоглотки

Подготовку носовых ходов целесообразно рассматривать даже при исходно запланированной оральной интубации. Во-первых, при переходе на назальный путь нос уже будет подготовлен. Во-вторых, часть местного анестетика, нанесённого в полость носа, распространяется на носоглотку и облегчает дальнейшую работу.

Полость носа иннервируется большими и малыми нёбными нервами, которые обеспечивают чувствительность носовых раковин и большей части перегородки носа, а также передним решётчатым нервом, иннервирующим ноздри и переднюю треть перегородки. Эти ветви относятся к системе тройничного нерва, V пары черепных нервов.

Нёбные нервы отходят от крылонёбного узла, расположенного позади средней носовой раковины. Неинвазивная техника блокады заключается в введении ватных аппликаторов, пропитанных местным анестетиком, вдоль нижнего края средней носовой раковины до задней стенки носоглотки. Аппликаторы оставляют на 5–10 минут.

Инвазивная оральная техника предполагает введение иглы в большое нёбное отверстие. Его пальпируют в заднебоковой части твёрдого нёба примерно на 1 см медиальнее второго и третьего верхних моляров. Иглу 25G или 27G направляют вверх и кзади на глубину 2–3 см, затем вводят 1–2 мл раствора местного анестетика. Перед введением необходимо исключить внутрисосудистое положение иглы, поскольку рядом проходит клиновидно-нёбная артерия.

Передний решётчатый нерв можно блокировать аппликаторами с местным анестетиком, проведёнными по дорсальной поверхности полости носа до области передней решётчатой пластинки. Их оставляют на 5–10 минут.

Анестезия ротоглотки и блокада языкоглоточного нерва

Ротоглотка иннервируется ветвями блуждающего, лицевого и языкоглоточного нервов. Простые методы включают распыление местного анестетика или полоскание с последующим проглатыванием небольшой части раствора, если это допустимо по препарату и дозе.

Языкоглоточный нерв, IX пара черепных нервов, проходит кпереди по боковой поверхности глотки и обеспечивает чувствительность задней трети языка, стенок глотки, миндалин, валлекул и передней поверхности надгортанника. Он также образует афферентное звено глоточного рефлекса, поэтому его адекватная анестезия существенно повышает переносимость интубации в сознании.

Ветви языкоглоточного нерва доступны в области нёбно-язычных дужек. Эти дужки выглядят как мягкотканные складки, идущие от заднего края мягкого нёба к основанию языка с обеих сторон.

Неинвазивная техника заключается в мягком удержании ватных аппликаторов, пропитанных местным анестетиком, у нижней части обеих нёбно-язычных дужек в течение 5–10 минут. Если этого недостаточно, возможна инъекционная блокада. Оператор стоит с противоположной стороны, отводит высунутый язык, вводит спинальную иглу 25G в складку рядом с дном полости рта и обязательно выполняет аспирационную пробу. Если аспирируется воздух, игла прошла складку насквозь; её немного извлекают перед инъекцией. Если аспирируется кровь, кончик иглы направляют более медиально [202].

Инъекционная блокада может быть эффективной, но она болезненна и способна вызвать стойкую гематому [203]. Задний доступ к языкоглоточному нерву существует, но расположен близко к сонной артерии и требует специального опыта, поэтому не относится к базовым методам подготовки дыхательных путей для интубации в сознании [55].

Блокада внутренней ветви верхнего гортанного нерва

Верхний гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва, X пары черепных нервов. Его внутренняя ветвь обеспечивает чувствительность корня языка, задней поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей. Она начинается латеральнее большого рога подъязычной кости, проходит через щитоподъязычную мембрану и далее идёт под слизистой в области грушевидного синуса. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва является двигательной для перстнещитовидной мышцы и не имеет значимого чувствительного компонента.

Во многих случаях достаточно поверхностного нанесения местного анестетика в глотке и гипофаринксе. Для прицельной неинвазивной техники пациента просят широко открыть рот, язык удерживают марлевой салфеткой. Изогнутым инструментом с ватным тампоном, смоченным местным анестетиком, проходят вдоль боковой поверхности языка в грушевидные синусы с обеих сторон. Тампоны удерживают около 5 минут.

Инвазивную блокаду выполняют в положении лёжа на спине с разогнутой головой. Оператор пальпирует большой рог подъязычной кости под углом нижней челюсти. Одной рукой смещает подъязычную кость к себе, надавливая на противоположный рог. Перед пункцией обязательно определяют положение сонной артерии и при необходимости смещают её. Иглу вводят над ипсилатеральным большим рогом подъязычной кости и «соскальзывают» с кости книзу и медиально до прохождения через щитоподъязычную связку на глубину 1–2 см. Перед введением анестетика выполняют аспирационную пробу, чтобы исключить попадание в сосуд или грушевидный синус. Обычно вводят 1,5–2 мл раствора местного анестетика в пространство между щитоподъязычной мембраной и слизистой глотки.

Анестезия голосовых складок и трахеи

Чувствительная иннервация голосовых складок и трахеи обеспечивается возвратным гортанным нервом — ещё одной ветвью блуждающего нерва. Простая техника анестезии этой зоны — транслёнгеальная, или транскрикотиреоидная, инъекция местного анестетика через перстнещитовидную мембрану.

Шприц с тонкой иглой или тонким внутривенным катетером заполняют раствором местного анестетика, например 2–4 мл 2% или 4% лидокаина. Иглу вводят через перстнещитовидную мембрану перпендикулярно плоскости шейного отдела позвоночника. Такой угол снижает риск пункции пищевода: при чрезмерном продвижении игла скорее упрётся в заднюю поверхность перстневидного хряща. Одновременно это уменьшает риск травмы близко расположенных голосовых складок.

Во время продвижения иглы постоянно подтягивают поршень шприца. Появление воздуха подтверждает вход в просвет дыхательных путей, после чего вводят местный анестетик. Кашель вероятен, поэтому иглу нужно стабилизировать, чтобы избежать травмы слизистой. Альтернативно после аспирации воздуха можно провести катетер, удалить иглу и уже через катетер ввести анестетик.

Кашель в этой технике не только ожидаем, но и полезен: он распределяет местный анестетик по трахее и к голосовым складкам. Если пациент перед инъекцией полностью выдохнет, перед кашлем он будет вынужден вдохнуть, что способствует распространению препарата проксимально, а затем кашлевой поток распределит его дистально.

Ещё один эффективный способ — введение местного анестетика через рабочий канал гибкого интубационного эндоскопа. Недостаток метода — жидкость может закрыть объектив и ухудшить видимость. Эту проблему уменьшают введением тонкого, желательно многоотверстного, эпидурального катетера через рабочий канал эндоскопа [204]. Такая техника позволяет не только сохранить обзор, но и направлять струю анестетика в нужную зону.

При трудных дыхательных путях врач располагает большим количеством устройств и методик, но универсального решения для всех ситуаций не существует [205]. Выбор тактики зависит от анатомии пациента, физиологического резерва, срочности вмешательства, наличия крови или секрета в дыхательных путях, риска аспирации, доступного оборудования и опыта команды.

Главный принцип — гибкость. Если выбранная методика не работает, её не следует повторять без изменения условий. Необходимо быстро менять план: улучшать положение пациента, привлекать помощь, переходить к другому устройству, обеспечивать оксигенацию и заранее готовить инвазивный доступ, если вероятность неудачи высока.

Клиническая ситуация 1. Предоперационная эндоскопическая оценка дыхательных путей

Пациент 52 лет поступил для диагностической прямой ларингоскопии, эзофагоскопии и биопсии опухоли корня языка. В течение 6 месяцев отмечались прогрессирующая дисфагия и ощущение инородного тела в горле. Из сопутствующих состояний — синдром обструктивного апноэ сна с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях. Изменения голоса и гастроэзофагеальный рефлюкс пациент отрицал.

В предоперационной зоне в оба носовых хода был введён оксиметазолин, затем применено 50 мг 2% вязкого раствора лидокаина. Через более проходимый носовой ход был проведён гибкий интубационный эндоскоп диаметром 3,2 мм. Объектив установили в носоглотке; при сгибании дистального конца стали видны надгортанник и голосовая щель. После этого пациента перевели в операционную, провели индукцию общей анестезии, выполнили вентиляцию лицевой маской и интубировали трахею с помощью видеоларингоскопа.

Предоперационная эндоскопическая оценка дыхательных путей

Предоперационная эндоскопическая оценка дыхательных путей основана на методике осмотра, применяемой оториноларингологами. Она помогает уточнить план, когда обычный осмотр не отвечает на ключевой вопрос: безопасно ли проводить индукцию анестезии до обеспечения дыхательных путей [23].

При опухолях корня языка, гипофаринкса, гортани и других скрытых образованиях обычный осмотр может недооценить риск. Образование может затруднить интубацию, вентиляцию лицевой маской или установку надгортанного воздуховода. Без эндоскопии в описанном случае логичным вариантом могла быть интубация трахеи в сознании. Эндоскопическая оценка показала, что опухоль не угрожает быстрому контролю дыхательных путей, поэтому была выбрана стандартная индукция.

В исследовании 148 пациентов, которым предстояли операции внутри дыхательных путей, предоперационная эндоскопическая оценка изменила первоначальный план у 24% пациентов. Из 44 пациентов, которым по данным обычной клинической оценки планировали интубацию в сознании, после эндоскопии она потребовалась только 16. Напротив, у 8 из 94 пациентов, которым изначально планировали обеспечение дыхательных путей после индукции, после эндоскопии тактика была изменена на интубацию в сознании [23].

Исследование обычно занимает менее 5 минут. Во время него нужно ответить на три вопроса:

1. есть ли препятствие для быстрой интубации трахеи;
2. есть ли образование, которое помешает установке или работе надгортанного воздуховода;
3. есть ли образование, которое прямая или видеоларингоскопия может сместить, травмировать или вызвать кровотечение.

Положительный ответ хотя бы на один вопрос должен склонять к интубации трахеи в сознании. Чаще всего эндоскопическая оценка либо подтверждает безопасность стандартной индукции, либо выявляет скрытое образование, к которому команда иначе могла бы быть не готова. Метод также применяли после значимых ожогов дыхательных путей и для прогнозирования трудной интубации при общей анестезии [206, 207].

Клиническая ситуация 2. Интубация под контролем гибкого эндоскопа

Пациент 50 лет с симптомной грыжей межпозвоночного диска шейного отдела поступил для удаления диска и фиксации позвоночника. В анамнезе — курение, употребление алкоголя и гастроэзофагеальный рефлюкс.

В предоперационной зоне введены гликопирролат 0,4 мг внутривенно и оксиметазолин в оба носовых хода. В носовые ходы через длинные аппликаторы нанесена 5% мазь лидокаина в суммарной дозе 50 мг. Через 15 минут в операционной, после появления сухости во рту, пациент получил мидазолам 2 мг внутривенно. Затем выполнена местная анестезия остальных отделов дыхательных путей.

Установлен интубационный ротоглоточный воздуховод, не вызвавший рвотного рефлекса. Через него проведён гибкий интубационный эндоскоп с заранее надетой трахеальной трубкой внутренним диаметром 7,0 мм. После визуализации голосовых связок через дополнительный канал эндоскопа введено 4 мл 4% раствора лидокаина в направлении гортани и подскладочных структур. Затем дистальный конец эндоскопа проведён через гортань в трахею до визуализации карины. Трахеальная трубка установлена над кариной, эндоскоп удалён. После подключения дыхательного контура капнография подтвердила устойчивое выделение CO₂. Хирург выполнил краткий сенсомоторный осмотр, после чего была индуцирована общая анестезия.

Роль гибкого интубационного эндоскопа

Первая интубация трахеи с помощью волоконно-оптического инструмента была выполнена в 1967 году с использованием холедохоскопа у пациента с болезнью Стилла [208]. К концу 1980-х годов стало очевидно, что гибкий эндоскоп является одним из ключевых инструментов при трудных дыхательных путях [19].

Современные гибкие интубационные эндоскопы постепенно заменили классические фибробронхоскопы: вместо хрупких волоконно-оптических пучков всё чаще используются миниатюрные камеры на дистальном конце гибкого стержня. Такие эндоскопы особенно полезны, когда создавать прямую линию зрения к голосовой щели трудно или опасно [205].

Жёстких абсолютных показаний к интубации с помощью гибкого эндоскопа нет, но метод особенно ценен при:

1. прогнозируемой трудной интубации по анамнезу или осмотру;
2. непрогнозируемой трудной интубации после неудачи других методов;
3. обструкции верхних или нижних дыхательных путей;
4. нестабильности или неподвижности шейного отдела позвоночника;
5. объёмных образованиях верхних или нижних дыхательных путей;
6. высоком риске травмы зубов;
7. необходимости интубации трахеи в сознании.

В отличие от большинства устройств для интубации, гибкий эндоскоп позволяет осмотреть структуры ниже голосовых складок. Он полезен для подтверждения положения одно- и двухпросветных трахеальных трубок, диагностики подскладочной патологии и санации трахеобронхиального дерева.

Навык гибкой эндоскопической интубации нельзя поддерживать, если применять её только в критических ситуациях. Как и другие ключевые навыки, её нужно регулярно использовать в плановых условиях. В одном опыте внедрения гибкой эндоскопической интубации как рутинной альтернативы прямой ларингоскопии частота трудной интубации составила 6 из 1324 случаев, то есть 0,049% [134].

Противопоказания к интубации с помощью гибкого эндоскопа относительны. Основные проблемы — гипоксемия, кровь и секрет в дыхательных путях, невозможность сотрудничества при интубации в сознании и аллергия на местные анестетики.

Из-за маленького диаметра объектива даже небольшое количество слюны, крови или детрита может резко ухудшить обзор. Поэтому важны антисекреторная подготовка, аспирация, вазоконстрикция носовых ходов при назальном доступе и полноценная местная анестезия. Если пациент находится в состоянии нарастающей гипоксемии или угрожающей потери дыхательных путей, гибкая эндоскопическая интубация может занять слишком много времени; в такой ситуации следует быстрее переходить к надгортанному воздуховоду или экстренному инвазивному доступу.

Устройство гибкого интубационного эндоскопа

Ранние фиброскопы содержали 10 000–30 000 стеклянных волокон диаметром 8–12 мкм. Они были хрупкими и сложными в ремонте. Современные видеоэндоскопы используют светочувствительный CMOS-датчик на дистальном конце. Это даёт более чёткое изображение и снижает стоимость производства. Существуют одноразовые видеоэндоскопы.

Помимо системы изображения, гибкий эндоскоп имеет рабочий канал диаметром до 2 мм. Через него можно выполнять аспирацию, подавать кислород, вводить лекарственные препараты, включая местные анестетики, или проводить проводник для обмена дыхательных устройств. У очень тонких эндоскопов наружным диаметром менее 2 мм рабочего канала обычно нет.

Дистальный конец эндоскопа управляемый. Две тяги, идущие от рычага на рукоятке к дистальному концу, обеспечивают движение в сагиттальной плоскости. Движение в корональной плоскости достигается сочетанием работы рычага и вращения всего эндоскопа. Для точного управления важно держать рабочую часть эндоскопа максимально прямой: тогда поворот рукоятки передаётся на дистальный конец без потери контроля.

Источник света в старых фиброскопах передавал свет по волоконным пучкам от рукоятки к дистальному концу. В современных CMOS-эндоскопах светодиод расположен на дистальном конце, поэтому стеклянные светопроводящие пучки не нужны.

Методика требует оборудования: эндоскопа, источника изображения, света, аспирации, одноразовых принадлежностей, трубок и проводников. Поэтому в операционной целесообразно иметь организованную тележку для трудных дыхательных путей.

Техника интубации с помощью гибкого эндоскопа

Гибкий эндоскоп удерживают так, чтобы большой палец управлял рычагом, а указательный находился у клапана рабочего канала. Другой рукой стабилизируют рабочую часть эндоскопа у пациента. Успех зависит от мелких точных движений: нужно одновременно удерживать эндоскоп, корректировать направление и продвигаться через дыхательные пути.

Перед началом рабочую часть эндоскопа смазывают медицинским лубрикантом и проводят через просвет трахеальной трубки так, чтобы объектив выходил из её дистального отверстия. После выбора клинически подходящей трахеальной трубки подбирают эндоскоп, который максимально заполняет её просвет. Чем больше разница между внутренним диаметром трубки и наружным диаметром эндоскопа, тем выше риск упора трубки в структуры гортани при продвижении.

Этот феномен называют «застреванием» или «упором» трубки. Он возникает, когда между трахеальной трубкой и проводящим устройством — эндоскопом, катетером для обмена, бужом, ретроградным проводником или световым проводником — остаётся щель. При гибкой эндоскопической интубации такая проблема встречается примерно в 20–30% попыток [204].

Чаще всего трубка упирается в правую голосовую складку, но возможен упор в надгортанник, рожковидные или черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки. Если это произошло, поворот трахеальной трубки на 90° против часовой стрелки перемещает срез трубки кпереди и часто облегчает прохождение.

Форма трубки также имеет значение. Трубка Parker Flex-Tip может легче проходить мимо структур гортани, чем стандартная трубка со срезом [218]. Для уменьшения риска упора описаны мягкие кончики трубок, просьба к пациенту глубоко вдохнуть во время продвижения, а также метод «двойной трубки», когда трубку меньшего диаметра помещают внутрь клинически подходящей трубки, например 5,0 мм внутри 7,5 мм [219].

Выбор орального или назального пути зависит от операции, анатомии пациента, клинического состояния и опыта врача. Назальный путь многие считают анатомически более прямым, но он связан с риском боли, кровотечения, травмы или отрыва носовых раковин [220]. Для снижения риска кровотечения применяют вазоконстрикторы, трубку хорошо смазывают и размягчают в тёплом физиологическом растворе, воде или подогревателе [221]. Выбирают минимально допустимый по клинической задаче размер трубки, но слишком маленькая трубка может потребовать более тонкого и менее жёсткого эндоскопа.

При оротрахеальном доступе обычно достаточно выдвижения нижней челюсти или вытягивания языка. Также применяют специальные интубационные ротоглоточные воздуховоды. Они создают зрительный путь от рта к гипофаринксу, удерживают эндоскоп и трубку по средней линии, защищают эндоскоп от укуса и позволяют сохранять спонтанное дыхание или вентиляцию маской.

Воздуховод Ovassapian имеет две пары неполных полукруглых гибких фланцев, которые удерживают трахеальную трубку до внутреннего диаметра 9 мм по средней линии и позволяют легко отделить воздуховод от трубки после интубации. Плоская язычная поверхность обеспечивает латеральную и ротационную стабильность.

Воздуховоды Williams и Berman изготовлены из пластика и имеют внутренний канал, направляющий трубку к гортани. Они меньше по профилю, чем Ovassapian, но обычно менее стабильны. У Williams канал замкнутый, поэтому перед удалением воздуховода необходимо снять коннектор трахеальной трубки. У Berman есть продольная щель, позволяющая снять воздуховод в сторону, если межрезцовое расстояние достаточно.

После прохождения языка эндоскопист визуализирует голосовые складки. Если возникает закрытие голосовой щели, рвотный рефлекс или кашель, можно ввести местный анестетик через рабочий канал, отступить и усилить местную анестезию либо продолжить продвижение через гортань. Выбор зависит от срочности. В плановой ситуации лучше улучшить подготовку. При угрозе остановки дыхания дискомфорт пациента может быть допустимым ради спасения дыхательных путей.

После входа в гортань эндоскоп продвигают до визуализации карины. Затем трахеальную трубку проводят по эндоскопу в трахею. Сам факт нахождения эндоскопа в трахее ещё не гарантирует успешной интубации: трубка может упереться в структуры гортани, а эндоскоп может случайно выйти из трахеи при кашле или неосторожном движении. Поэтому при критических дыхательных путях общую анестезию не следует индуцировать до подтверждения положения трубки в трахее.

Расстояние от конца трубки до карины можно оценить эндоскопически: эндоскоп продвигают до карины, затем постепенно выводят назад и отмечают, на каком расстоянии объектив снова входит в дистальное отверстие трубки.

Дополнительные варианты гибкой эндоскопической интубации

Гибкий эндоскоп можно сочетать с другими методами. Через специальную эндоскопическую маску можно поддерживать контролируемую или вспомогательную вентиляцию во время попыток. Через ларингеальную маску обычно удаётся получить хороший вид гортани и сохранять вентиляцию между попытками. Ретроградный проводник может направлять эндоскоп к трахее, если проводник уже находится в дыхательных путях. Гибкий эндоскоп также можно использовать вместе с жёстким или видеоларингоскопом, особенно при крупном надгортаннике или обструктивном образовании.

Клиническая ситуация 3. Неудачная быстрая последовательная индукция

Пациент 39 лет с синдромом обструктивного апноэ сна поступил для плановой увулопалатофарингопластики. Индекс апноэ–гипопноэ составлял 15. Операций ранее не было. Межрезцовое расстояние — 5 см, тироментальное расстояние — 7 см, вид ротоглотки — класс II по Samsoon–Young. Сгибание и разгибание шеи не ограничены. Из-за выраженного гастроэзофагеального рефлюкса запланирована быстрая последовательная индукция.

После введения гипнотика и миорелаксанта выполнена прямая ларингоскопия клинком Macintosh 3. Из-за выраженной гиперплазии корня языка визуализировался только крупный надгортанник — степень 3b по Cormack–Lehane. Приём BURP обзор не улучшил. Видеоларингоскопия также не улучшила вид гортани. Сатурация снизилась со 100 до 92%, начата вентиляция лицевой маской с сохранением давления на перстневидный хрящ. Возникла полная обструкция вентиляции.

Ротоглоточный воздуховод, подъём подбородка, выдвижение нижней челюсти и вентиляция двумя специалистами не дали адекватной вентиляции. Установлена заранее подготовленная ларингеальная маска размера 5. Проходимость дыхательных путей немедленно восстановилась. После дополнительной дозы гипнотика пациент был интубирован через ларингеальную маску с помощью гибкого эндоскопа и катетера Aintree. Ларингеальная маска и эндоскоп удалены, катетер использован как проводник для установки трахеальной трубки.

Роль надгортанного воздуховода при неудаче контроля дыхательных путей

По данным Kheterpal и соавт., у 0,4% пациентов одновременно возникают трудная вентиляция лицевой маской и трудная прямая ларингоскопия [126]. В таких ситуациях надгортанный воздуховод часто становится спасательным устройством.

Преимущества надгортанных воздуховодов при трудных дыхательных путях:

1. установка следует естественной траектории глотания и требует меньшего смещения тканей, чем ларингоскопия;
2. устройство можно установить вслепую, даже если обзор ухудшен кровью, секретом, отёком или последствиями предыдущих попыток;
3. анатомические причины трудной ларингоскопии не всегда мешают установке надгортанного воздуховода;
4. устройство может обеспечить вентиляцию и выиграть время для интубации через него или для инвазивного доступа.

Главный недостаток надгортанных воздуховодов — отсутствие надёжной механической защиты от аспирации. Однако при жизнеугрожающей гипоксемии приоритетом становится восстановление оксигенации. Во время сердечно-лёгочной реанимации частота регургитации при ларингеальной маске была ниже, чем при вентиляции мешком через лицевую маску: 3,5% против 12,4% [76]. Даже при регургитации аспирация остаётся более редким событием, чем критическая гипоксемия [72].

В описанной ситуации интубирующий надгортанный воздуховод мог бы быть особенно полезен, поскольку он одновременно обеспечил бы вентиляцию и направленный путь для интубации трахеи.

Клиническая ситуация 4. Отказ от первоначального плана

Пациентка 76 лет поступила в отделение реанимации после дорожно-транспортной травмы головы, шеи и лица. Через 13 часов отмечено прогрессирующее угнетение сознания и дыхательных усилий. При осмотре межрезцовое расстояние и тироментальное расстояние казались достаточными, но вид ротоглотки и подвижность шеи оценить было невозможно.

Из-за невозможности полноценно оценить риск трудной интубации первоначально выбрана техника интубации в сознании. Однако кровь в ротоглотке из-за продолжающегося носового кровотечения делала адекватное высушивание, местную анестезию и использование гибкого эндоскопа ненадёжными. Быстрое ухудшение дыхания не позволяло применять методы, требующие длительной подготовки. Слепая назальная интубация была противопоказана из-за травмы лица и риска повреждения решётчатой пластинки.

Несмотря на вероятность внутричерепной причины угнетения сознания, основным непосредственным риском стала потеря дыхательных путей. Выполнена попытка видеоларингоскопии в сознании с ручной осевой стабилизацией шеи. После удаления свежей крови из глотки получен вид гортани Cormack–Lehane III степени, но из-за сопротивления пациентки, движений головы и шеи и укусывания ларингоскопа интубировать трахею не удалось.

Команда перешла к быстрой последовательной индукции и интубации, заранее подготовив экстренную крикотиреотомию. После консультации хирурга головы и шеи, обработки шеи, ручной стабилизации и преоксигенации введены этомидат и сукцинилхолин. При прямой ларингоскопии гортань была легко визуализирована, трахея интубирована.

Нейромышечная блокада и ларингоскопия

В описанном случае нейромышечная блокада существенно улучшила визуализацию гортани. В одном исследовании использование миорелаксантов при прямой ларингоскопии повышало частоту успешной интубации и сопровождалось меньшим числом попыток, травм дыхательных путей, пищеводных интубаций, аспирационных событий и летальных исходов [229]. В педиатрическом ретроспективном исследовании интубация без миорелаксанта также была связана с большей частотой осложнений дыхательных путей [230].

Миорелаксация улучшает условия ларингоскопии за счёт расслабления височно-нижнечелюстного сустава, надгортанных структур и смещения надгортанника кпереди [231]. Голосовые складки обычно фиксируются в нейтральном открытом положении [57]. Кроме того, нейромышечная блокада часто облегчает вентиляцию лицевой маской.

Классическое правило «не вводить миорелаксант, пока не доказана возможность вентиляции маской» в современной практике пересматривается. Ряд исследований показывает, что миорелаксация не ухудшает, а может улучшать вентиляцию лицевой маской [56, 232]. Одновременное введение гипнотика и миорелаксанта уменьшает время между началом апноэ и достижением оптимальных условий для интубации. Даже если вентиляция маской окажется трудной, миорелаксация может повысить вероятность успешной интубации в лучших условиях.

Смена тактики

Описанный случай показывает, что первоначальный план интубации в сознании иногда приходится отменять. Клиническая ситуация напоминала «краш»-дыхательные пути: пациент быстро терял дыхательный резерв, сотрудничество было невозможным, а кровь в дыхательных путях снижала ценность эндоскопических методов.

Введение миорелаксанта у пациентки с потенциально трудной интубацией могло казаться рискованным, но именно оно создало условия для успешной визуализации гортани. Команда действовала безопасно, потому что заранее подготовила экстренный инвазивный доступ. Алгоритмы трудных дыхательных путей помогают структурировать решения, но врач должен быть готов к ситуациям, не укладывающимся в стандартную схему. Быстрая адаптация плана — ключевой навык при трудных дыхательных путях.